【正文】 門(mén)診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查資料、特殊檢查治療同意書(shū)、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院小結(jié)。2）體溫單、醫(yī)囑單是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄等。護(hù)理人員不可直接將病歷交至患者或家屬。2）在各種證件齊全的情況下，有醫(yī)院專職管理人員（病案室人員）、患者家屬雙方在場(chǎng)的情況下封存病歷。1. 病歷的復(fù)印歸信息科管理2. 緊急封存病歷的程序1）患者家屬提出申請(qǐng)后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科。六．糾紛病歷的管理制度發(fā)生糾紛的病歷醫(yī)院應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。，積極協(xié)調(diào)解決糾紛，無(wú)效情況下應(yīng)向院內(nèi)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部匯報(bào)（如情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)）。7．護(hù)理部定期組織投訴分析會(huì)分析、總結(jié)和預(yù)警，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。給予當(dāng)事人批評(píng)教育或當(dāng)事人作出書(shū)面檢查，并在護(hù)理部備案；向投訴患者誠(chéng)意道歉，取得諒解；按照護(hù)理投訴和扣分標(biāo)準(zhǔn)扣科室月質(zhì)控成績(jī)?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出科室處理意見(jiàn)及整改措施。記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。，認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，耐心安撫，做好投訴記錄。制定防范措施。，并提出處理意見(jiàn)和改進(jìn)措施。夜間通知總值班。，在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。輕度缺陷除重度及中度缺陷標(biāo)準(zhǔn)以下的各種護(hù)理質(zhì)量缺陷。手術(shù)中途反復(fù)查找而影響手術(shù)進(jìn)行并增加患者痛苦者。毒麻藥無(wú)不良反應(yīng)者。，造成凝固浪費(fèi)者。以下壓瘡。嬰兒發(fā)生鵝口瘡、紅臀、膿皰瘡等。，如腎盂造影、膽囊造影等，經(jīng)發(fā)現(xiàn)糾正未影響手術(shù)、檢查者。中度缺陷，如阿托品、地西泮、咖啡因等無(wú)不良后果者。，延誤搶救或未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，影響治療者。，未認(rèn)真觀察產(chǎn)程進(jìn)程，違反技術(shù)操作規(guī)程或嬰兒分娩與廁所、地上、病床上等，造成會(huì)陰Ⅲ，撕裂或損傷主要器官，造成功能障礙。，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化延誤搶救時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果者。壓瘡（2處以上）.。壓瘡（深部潰爛），或多處Ⅱ176。經(jīng)手術(shù)取出，造成病人痛苦。：遺失各種特殊檢驗(yàn)標(biāo)本，如活檢組織、骨髓穿刺、十二指腸引流176。如錯(cuò)治療、少治療、多治療而造成嚴(yán)重不良后果或重大影響者。，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。病房要組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。，護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)護(hù)理質(zhì)量缺陷的經(jīng)過(guò)、原因、后果，并填寫(xiě)護(hù)理質(zhì)量缺陷分析記錄，24~48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)缺陷的情節(jié)及對(duì)患者的影響，提出處理意見(jiàn)。（一）護(hù)理質(zhì)量缺陷管理制度，及時(shí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析并記錄。，并按時(shí)上報(bào)：一般差錯(cuò)一周內(nèi)上報(bào)，一月討論；嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)，24小時(shí)內(nèi)討論，并提出處理辦法及改進(jìn)措施，對(duì)隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，追究科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人責(zé)任。，處理應(yīng)冷靜，根據(jù)事態(tài)程度逐級(jí)上報(bào)。，告知內(nèi)容書(shū)面寫(xiě)清，有本人或家屬親自簽字或按手印為證，對(duì)拒絕簽字者應(yīng)注明，并有醫(yī)生、護(hù)士雙方簽名。（2）嚴(yán)格交接班制度：嚴(yán)格執(zhí)行“三交”（書(shū)面交接、口頭交接、床頭交接）；“三接”（治療交接、病情交接、藥械交接）；“三清”（口頭講清、書(shū)面寫(xiě)清、床頭看清）。危險(xiǎn)人員：新上崗護(hù)士、生活中干擾因素大的護(hù)士。，合理調(diào)配人力、物力，積極組織搶救，確保工作正常運(yùn)行?？剖液妥o(hù)理部定期組織檢查督導(dǎo)，每季度召開(kāi)一次質(zhì)量評(píng)價(jià)分析會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，防范醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生。（三）差錯(cuò)事故防范措施，考核標(biāo)準(zhǔn)，差錯(cuò)事故定性標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，醫(yī)院規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范，遵守職業(yè)道德。⑾護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、窒息、昏倒造成不良后果。⑼各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確影響診斷治療。⑺術(shù)前未做準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，而推遲手術(shù)，尚未造成嚴(yán)重后果。⑹監(jiān)護(hù)失誤，靜脈注射外滲外漏。⑷執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，影響治療但未造成嚴(yán)重不良后果。⑵護(hù)理措施未落實(shí)，發(fā)生非難免性II度壓瘡。⑼無(wú)菌技術(shù)操作不熟練，造成患者輕度感染。⑺病危患者無(wú)護(hù)理計(jì)劃。⑸監(jiān)護(hù)失誤、靜脈注射外滲外漏，面積未達(dá)到3cm3cm者。⑶不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥，未發(fā)生任何反應(yīng)(一般性藥物)，無(wú)不良后果。一般差錯(cuò)所涉及內(nèi)容：⑴違反各項(xiàng)護(hù)理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果?！彩窃谧o(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、不按照規(guī)章辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯(cuò)，對(duì)病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者，稱為差錯(cuò)。5）不掌握醫(yī)療原則，濫用麻醉藥品，造成嚴(yán)重不良后果者。3）對(duì)疑難問(wèn)題不請(qǐng)示匯報(bào)，主觀臆斷盲目處理，造成嚴(yán)重不良后果者。（2）責(zé)任事故范圍1）護(hù)理人員工作不負(fù)責(zé)任，交接班不認(rèn)真、觀察病情不細(xì)致、病情發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、以至于失去搶救的機(jī)會(huì)，造成嚴(yán)重不良后果者。二級(jí)事故：促使被被別人死亡或造成殘疾者?！苍谧o(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟練而給病人帶來(lái)嚴(yán)重痛苦，造成殘疾或死亡等不良后果者。原因，并提出防范措施。、事故的單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告（發(fā)生后立即向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部匯報(bào)并填寫(xiě)報(bào)告表），有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)輕重給予處分。，應(yīng)及時(shí)指定專人對(duì)各種有關(guān)記錄及造成差錯(cuò)事故的藥品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。二、護(hù)理差錯(cuò)事故的防范及報(bào)告制度（一）護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、事故登記本，由本人或他人發(fā)現(xiàn)后及時(shí)登記,查找發(fā)生差錯(cuò)、事故的原因、經(jīng)過(guò)、后果等，及時(shí)組織討論與總結(jié)。，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器、頭皮針及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號(hào)，用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，與藥劑科或檢驗(yàn)科聯(lián)系，藥品待藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門(mén)抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗(yàn)科細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。（六）輸液（輸血）反應(yīng)的處理報(bào)告制度當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對(duì)癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時(shí)吸氧，并按醫(yī)囑給予藥物處理，同時(shí)做好下列檢查工作：，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。事后發(fā)現(xiàn)將按照情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理