醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗準備資料(參考版)
2024-10-14 03:14本頁面
【正文】 第五篇：醫(yī)療機構申請放射診療許可證校驗資料目錄醫(yī)療機構申請放射診療許可證校驗應提供資料目錄□河北省放射診療許可校驗申請表□《放射診療許可證》正、副本原件 □放射診療人員清單及變動情況□放射診療專業(yè)技術人員相關資質(zhì)證書 □2013年1月份以來放射診療工作場所檢測報告、放射診療設備性能檢測報告復印件□放射診療人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查和教育培訓情況□放射診療工作和放射防護管理工作開展情況報告 □放射事件發(fā)生與處理情況注：請在提供資料項目前的“□”內(nèi)劃“√”，按順序排列裝訂成冊。醫(yī)療機構校驗申請受理通知書（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校受〔〕 號（申請單位）：經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構校驗申請資料齊全，符合相關規(guī)定，我廳（局）決定自今日起正式受理。醫(yī)療機構校驗申請不予受理通知書（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校不受〔〕 號（申請單位）：經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構校驗申請資料不全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式，我廳（局）于 年 月 日出具了《醫(yī)療機構校驗申請資料補正通知書》（編號），請你單位在 年 月 日前補正相關材料及內(nèi)容，但你單位逾期未補正或者補正資料不完全（不符合規(guī)定內(nèi)容及形式），我廳（局）決定不予受理你單位的校驗申請。醫(yī)療機構校驗申請資料補正通知書（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校補〔〕 號（申請單位）：經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構校驗申請資料中尚缺少下列資料（內(nèi)容）：《醫(yī)療機構校驗申請書》（）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本（）法人或負責人及衛(wèi)生技術人員名單及執(zhí)業(yè)、技術資格證書復印件（）醫(yī)療機構醫(yī)療用房產(chǎn)權證明或使用證明（）驗資證明或資產(chǎn)評估報告（）醫(yī)療機構主要儀器設備名錄（）本校驗期執(zhí)業(yè)總結(jié)（）請你單位自收到本通知書后30日內(nèi)（年 月 日前）將上述資料（內(nèi)容）送至。－2－表1 醫(yī) 療 機 構 簡 況醫(yī)療機構名稱 第二名稱醫(yī)療機構代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 執(zhí)業(yè)許可證有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 醫(yī)療機構地址 行政區(qū)劃 互聯(lián)網(wǎng)址： 電話 □□□□□□□□ 傳真□□□□□□□□ 郵編□□□□□□分支機構名稱 是否已登記：有無獨立執(zhí)業(yè)許可證：（如有，請另行填寫本表）院外執(zhí)業(yè)點 是否已登記：有無獨立執(zhí)業(yè)許可證：（如有，請另行填寫本表）設置單位名稱 主管單位名稱 等級 □三級 □二級 □一級 □甲等 □乙等 □丙等 □未評定 所有制形式 □全民 □集體 □私人 □中外合資 □其他 性質(zhì) □非營利性 □營利性 隸屬關系 □中央屬□省、自治區(qū)、直轄市屬□直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 □省轄市區(qū)、地轄市屬 □縣（旗）屬 □街道辦事處屬 □鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬□村屬□其他服務對象□社會□內(nèi)部 類別 □綜合醫(yī)院 □中醫(yī)醫(yī)院 □中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 □民族醫(yī)醫(yī)院 □專科醫(yī)院 □康復醫(yī)院 □婦幼保健院 □中心衛(wèi)生院 □鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 □街道衛(wèi)生院 □療養(yǎng)院 □綜合門診部 □?？崎T診部□中醫(yī)門診部□中西醫(yī)結(jié)合門診部 □民族醫(yī)門診部□診所□中醫(yī)診所□民族醫(yī)診所 □衛(wèi)生所 □醫(yī)務室 □衛(wèi)生保健所 □衛(wèi)生站 □村衛(wèi)生室（所）□急救中心 □急救站 □臨床檢驗中心 □專科疾病防治院 □?？萍膊》乐嗡?□?？萍膊》乐握?□護理院 □護理站□其他診療機構法定代表人姓名 主要負責人姓名性別 □男 □女 性別 □男□女出生年月專業(yè) 出生年月 專業(yè) 職務 職稱 職務職稱最高學歷 最高學歷 占地面積 建筑面積 綠化率（%）建筑面積中業(yè)務用房面積投
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