【正文】 縱隔撲動(dòng):指在開(kāi)放性氣胸時(shí)，吸氣時(shí)健側(cè)胸腔壓力升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔回到傷側(cè)，這種隨著呼吸周期縱隔來(lái)回?cái)[動(dòng)。食管憩室：食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋，稱(chēng)為食管憩室。這類(lèi)胸和腹連接部同時(shí)累及的多發(fā)性損傷統(tǒng)稱(chēng)為胸腹聯(lián)合傷。12嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染，對(duì)待特殊感染患者，應(yīng)設(shè)專(zhuān)門(mén)病房，嚴(yán)密隔離，積極搶救，努力提高治愈率。10保持病房、辦公室、治療室和處置室的安全，安靜和清潔整齊、11負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師，認(rèn)真審核。8及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，不斷更新知識(shí)，開(kāi)展新業(yè)務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7堅(jiān)持術(shù)前、危重、疑難病例討論制度及死亡病例討論制度。6新技術(shù)新業(yè)務(wù)的應(yīng)用及試驗(yàn)性治療，要履行報(bào)告審批程序，認(rèn)真履行手術(shù)審批程序，落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度。4嚴(yán)格考勤制度，每月6天休息時(shí)間，可輪休或集中休息，上班時(shí)間各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)守崗位，不遲到早退，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范和操作規(guī)程，不得擅自離開(kāi)工作崗位。對(duì)危重、搶救患者要實(shí)行重點(diǎn)交班，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。主診醫(yī)師每日下班前帶領(lǐng)本組醫(yī)師查房1次，并負(fù)責(zé)新入院病例診治及出院病人治愈情況。第四篇：胸外科工作制度胸外科工作制度在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，全面負(fù)責(zé)科室工作，完成門(mén)診、住院患者的診療、科研、教學(xué)任務(wù)。：（1）囊性動(dòng)脈瘤：病變僅累及局部主動(dòng)脈壁，突出呈囊狀，與主動(dòng)脈腔相連的頸部較窄；（2）梭形動(dòng)脈瘤：病變累及主動(dòng)脈壁全周，長(zhǎng)度不一，瘤壁厚薄部均勻；（3）夾層動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈壁發(fā)生中層壞死或退行性病變，當(dāng)內(nèi)膜破裂，血液在主動(dòng)脈壓的作用下，在中層形成血腫并主要向遠(yuǎn)端延伸形成夾層動(dòng)脈瘤。肢體疼痛，缺血（肢體動(dòng)脈栓塞）等。（2）全身反應(yīng)：由于粘液瘤出血，變性，壞死，引起全身免疫反應(yīng)，常有發(fā)熱，消瘦，貧血，食欲不振，關(guān)節(jié)痛，蕁麻疹，無(wú)力，血沉加快，血清蛋白的電泳改變等表現(xiàn)。體格檢查在胸骨左緣第5肋間可聽(tīng)到舒張期雜音。瘤體活動(dòng)度較大的病例，在變動(dòng)體位時(shí)，雜音的響度和性質(zhì)可隨之改變。3心臟粘液瘤臨表：（1）血流阻塞現(xiàn)象：左心房粘液瘤最常見(jiàn)的臨床癥狀是由于房室瓣血流受阻引起心悸，氣急等。：（1）頑固反復(fù)發(fā)作的心絞痛，3支冠脈主要分支中至少有一支近端血管腔狹窄70%，遠(yuǎn)端血管直徑≧（2）3支管腔狹窄﹥50%,EF≧（3）左冠狀動(dòng)脈主干管腔狹窄﹥50%，不論有無(wú)癥狀，均應(yīng)盡早手術(shù)（4）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)者3冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)適應(yīng)證：（1）適應(yīng)證：心絞痛內(nèi)科治療不緩解，主干及主要分支明顯狹窄，梗塞后某些嚴(yán)重并發(fā)癥。急性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，缺乏左心房和左心室擴(kuò)大的代償機(jī)制，左室心搏量增加不足代償返流血量，前向心搏量銳減，使左心房壓力與肺循環(huán)壓力持續(xù)升高，導(dǎo)致肺淤血、急性肺水腫和心源性休克。因此，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)明顯肺淤血及其相應(yīng)的臨床癥狀。：慢性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)左心室代償擴(kuò)大，增加的左室舒張末容量使收縮期前向心搏量得以維持。（2）左房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響：①左房壓升高→靜脈壓升高→肺毛細(xì)血管壓升高→肺淤血→呼吸困難②肺動(dòng)脈高壓形成（左房壓升高被動(dòng)后向傳遞，肺小動(dòng)脈收縮—由左房壓及肺靜脈壓升高觸發(fā)；肺血管床的器質(zhì)性閉塞性改變）。：（1）隔膜型：纖維增厚和粘連主要位于瓣膜交界和邊緣，瓣葉活動(dòng)限制少（2）隔膜漏斗型：瓣膜廣泛受累，腱索粘連，瓣葉活動(dòng)受到限制（3）漏斗型：瓣膜明顯纖維化、增厚、鈣化，腱索、乳頭肌融合和攣縮，瓣膜活動(dòng)嚴(yán)重受限，呈漏斗狀。主動(dòng)脈狹窄合并大型室間隔缺損的新生兒，應(yīng)先矯治主動(dòng)脈狹窄，同時(shí)行肺動(dòng)脈狹窄術(shù)，延緩肺血管梗阻性病變，二期修復(fù)室間隔缺損。嬰幼兒?jiǎn)渭冎鲃?dòng)脈狹窄者，若上肢收縮壓＞150mmHg，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。2主動(dòng)脈縮窄手術(shù)指證：上下肢動(dòng)脈收縮壓差＞50mmHg，主動(dòng)脈縮窄處管徑＜50%正常段主動(dòng)脈內(nèi)徑，即具備手術(shù)指證。（4）導(dǎo)管封堵術(shù)：經(jīng)皮穿刺股靜脈和股動(dòng)脈，置入右心和左心導(dǎo)管，此法創(chuàng)傷小，用于適宜封堵的選擇性病例。（2）切斷縫合術(shù)：此法適應(yīng)于導(dǎo)管粗大，損傷出血或感染后不宜結(jié)扎或鉗閉的病例。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于主動(dòng)脈舒張壓時(shí)，僅收縮期存在分流；當(dāng)其壓力接近或超過(guò)主動(dòng)脈壓力，呈雙向或逆向分流，臨床上出現(xiàn)發(fā)紺，形成艾森曼格（Eisenmenger）綜合征，終至右心衰竭而死亡。由于肺血量增加，肺循環(huán)壓力升高，右心負(fù)擔(dān)加重，至右心肥大。可達(dá)左心排血量的20%~70%。（體外循環(huán)）的組成：（1）血泵（2）氧合器（3）變溫器（4）微栓過(guò)濾器（5）血液濃縮器 ： 出生后主動(dòng)脈壓力升高，肺動(dòng)脈阻力下降，無(wú)論收縮期或舒張期，主動(dòng)脈壓力均超過(guò)肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)流向肺動(dòng)脈，形成左向右分流。簡(jiǎn)單的分區(qū)法是將胸骨角與第4,5胸椎間隙連一直線，把縱膈分為上下兩部。：全身情況良好，各主要臟器功能能耐受手術(shù)；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；局部病變估計(jì)有可能切除,無(wú)頑固胸背疼痛；無(wú)聲嘶及刺激性咳嗽。但各段均可向上端或下端轉(zhuǎn)移。③淋巴轉(zhuǎn)移：是食管癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑。：早期：0期——病變長(zhǎng)度 不定，病變范圍 限于粘膜層，轉(zhuǎn)移情況 無(wú)I期——病變長(zhǎng)度III期——病變長(zhǎng)度5，侵及肌層全層或有外侵，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期：IV期——病變長(zhǎng)度5，有明顯外侵，有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有其他器官轉(zhuǎn)移 ： ①食管壁內(nèi)擴(kuò)散：食管粘膜及粘膜下層有豐富的淋巴管相互交通，癌細(xì)胞可沿淋巴管向上下擴(kuò)散。中晚期：有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。（4）縮窄型（即硬化型）：瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)梗阻。（2）蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣凸起，隆起的邊緣與其周?chē)恼衬ぞ辰缜宄?，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。多累及食管周徑的全部或絕大部分。：（1）壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹（2）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹、聲音嘶?。?）壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高（4）侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性、大量積液，可以引起氣促；有時(shí)腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)性劇烈胸痛（5）腫瘤侵入縱膈，壓迫食管，可以引起吞咽困難（6）上葉頂肺癌，也稱(chēng)Pancoast腫瘤可以侵入縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合癥（Honer綜合征）：（1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等器官轉(zhuǎn)移（2）心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人（3）廣泛肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)法清除者（4）嚴(yán)重侵犯周?chē)鞴偌敖M織，估計(jì)切除困難者（5）胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如鎖骨上淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移等，是否行肺切除，應(yīng)慎重考慮 17食管三個(gè)狹窄、四個(gè)分段：狹窄：咽部：食管與左支氣管交叉處；膈肌食管裂孔處四段：從食管入口至胸骨切跡為頸段；胸骨切跡至氣管分叉為上胸段；氣管分叉至賁門(mén)入口等分為二，分別為中胸段和下胸段。②、周?chē)头伟涸缙冢壕窒扌孕“咂瑺铌幱埃耗[塊增大呈圓形或類(lèi)圓形，邊緣呈分葉狀，有切跡或毛刺，癌性空洞。(1)急診膿胸就診過(guò)遲，未及時(shí)治療，逐漸進(jìn)入慢性期（2）急性膿胸處理不當(dāng)，如引流太遲，引流管拔出過(guò)早，引流管過(guò)細(xì)，引流位置不當(dāng)或插入太深，致排膿不暢（3）膿腔內(nèi)有異物存留，如彈片、死骨、棉球、引流管殘端等（4）合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理，或胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶，反復(fù)傳入感染致膿腔不能閉合（5）有特殊病原菌存在，如結(jié)核菌、放線菌等。、破裂等。：（1）肺部化膿感染，特別是靠近胸膜的病變，直接擴(kuò)散到胸膜腔。：（1）有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)（2）抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染（3）胸腔積血無(wú)感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周?chē)嗨?，?00：1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，比例達(dá)100：1（4）積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，而體格檢查和放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸持續(xù)存在的證據(jù)，應(yīng)考慮凝固性血胸。：（1）持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定。取半臥位，消毒后在胸壁全層作局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)皮膚，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣置入帶側(cè)孔的胸腔引流管。胸部損傷急診開(kāi)胸探查的手術(shù)指證：（1）胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；（2）心臟大血管損傷；（3）嚴(yán)重肺裂傷或氣管支氣管損傷；（4）食管破裂；（5）胸肌損傷；（6）胸壁大塊缺損；（7）胸內(nèi)存留較大的異物。問(wèn)答： ：鎮(zhèn)痛，清理呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并發(fā)癥。1激光心肌打孔血運(yùn)重建術(shù)：應(yīng)用激光在左心室外膜向心腔內(nèi)打孔，在心肌上建立新的血運(yùn)，稱(chēng)為激光心肌打孔血運(yùn)重建術(shù)。1二尖瓣面容：二尖瓣狹窄病人體格檢查?？梢?jiàn)顴部潮紅，口唇輕度發(fā)紺，即為所謂二尖瓣面容。1差異性青紫：肺動(dòng)脈壓升高時(shí)，產(chǎn)生右向左分流，出現(xiàn)下半身青紫，即為差異性青紫。在體外循環(huán)下，可停止病人呼吸阻斷或不阻斷心臟血流，切開(kāi)心臟進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)。1內(nèi)臟器官縱膈：前后縱膈之間含有多種重要器官的間隙為中縱膈，又稱(chēng)內(nèi)臟器官縱膈。這種手術(shù)不僅要切除覆蓋在膿腔上的肋骨，而且要切除增厚的壁胸膜纖維板，但需保留肋間神經(jīng)血管，肋間肌和肋間骨膜。全膿胸：大量膿性滲出液布滿全胸膜腔時(shí)，稱(chēng)為全膿胸。 hemothorax 血液是良好的培養(yǎng)基，經(jīng)傷口或肺破裂口侵入的細(xì)菌，會(huì)在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最終導(dǎo)致膿血胸pyohemothorax hemothorax：持續(xù)大量出血所致胸膜腔積血。胸部吸吮傷口sucking wound：對(duì)于開(kāi)放性氣胸患者，傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)生吸吮樣聲音的傷口，稱(chēng)為胸部吸吮傷口。連枷胸flail chest：多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完全肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸。6最可能的診斷為D A左側(cè)進(jìn)行性血胸 B左側(cè)閉合性氣胸 C左側(cè)開(kāi)放性氣胸 D左側(cè)張力性氣胸 E左側(cè)反常呼吸運(yùn)動(dòng) 6急救處理是E A抗休克 B氣管插管 C高流量吸氧D呼吸機(jī)輔肋呼吸 E左側(cè)胸膜腔穿刺70、經(jīng)急救處理，病情好轉(zhuǎn)后又迅速惡化。煩躁不安，發(fā)紺，嚴(yán)重呼吸困難，皮膚濕冷，左頸胸部皮下捻發(fā)感，氣管右移，左胸飽滿，左肺呼吸音消失。復(fù)查胸片顯示右胸頂部致密塊影，診斷最可能是EA轉(zhuǎn)移性肺癌 B中央型肺癌 C粟粒性肺結(jié)核 D縱隔淋巴肉瘤 E Pancoast 腫瘤6病人出現(xiàn)的以上癥狀，是由于腫瘤侵犯或壓迫了E A膈神經(jīng) B喉返神經(jīng) C臂叢神經(jīng) D上腔靜脈 E頸交感神經(jīng)病例6 男性，25歲，車(chē)禍傷1小時(shí)?？人?，痰中帶血絲2個(gè)月，發(fā)熱10天，胸片顯示右肺上葉片狀陰影。查：消瘦，鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)，食管X線鋇餐透視顯示：食管中段粘膜破壞，充盈缺損，管腔狹窄 6進(jìn)一步檢查，應(yīng)首選A A食管鏡 B食管拉網(wǎng) C放射性核素 D胸部及縱隔CT E腹部超聲波和肝功檢查6病人出現(xiàn)聲音嘶啞。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)病例4 男性，65歲。心包堵塞型少見(jiàn)。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射引出。查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。（3）定期復(fù)查胸片。（1）止痛、抗感染對(duì)癥治療。（1）右胸肋骨X線攝片。（2）右胸4～5前肋局部腫脹有壓痛。分析步驟：。神志清，步行人診室，回答切題，頸部氣管居中，胸部無(wú)明顯畸形，皮下無(wú)明顯氣腫，心肺聽(tīng)診叩診未見(jiàn)異常，右胸壁4～5前肋局部稍腫，按之有壓痛，用手?jǐn)D壓前后胸部，局部疼痛加重，有骨磨擦音。深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)右胸痛加重，不敢深呼吸，隨即送來(lái)醫(yī)院。病例2 右胸肋骨骨折病例摘要：男性，50歲，右胸部被撞傷2小時(shí)。（2）胸腔穿刺，閉式引流，密切觀察病情，必要時(shí)開(kāi)胸探查。（3）ECG（心電圖），BP持續(xù)監(jiān)測(cè)，作血?dú)夥治觥?因?qū)偌痹\，檢查與緊急處理要相結(jié)合：（1）攝胸部X線正、側(cè)位片。（3）多根多處肋骨骨折 本例無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等多根多處肋骨骨折的臨床表現(xiàn)。 主要需與其他胸部閉合性損傷相鑒別：（1）閉合性氣胸 癥狀相對(duì)較輕，多半無(wú)發(fā)紺或休克等。（2）外傷后左胸第4，5，6肋有骨擦音，局部明顯壓痛，提示左胸多根肋骨骨折。分析步驟： 初步診斷是左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，張力性氣胸，伴有休克。腹部平軟，無(wú)壓痛或肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及啰音；右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部壓痛明顯。氣管移向右側(cè)。查體：BP 80／50mmHg，P l48次／分，R 40次／分。四、病例分析題詳解病例l 多發(fā)肋骨骨折，張力性氣胸，伴有休克病例摘要：男性，28歲，l0分鐘前左上胸部被汽車(chē)撞傷，胸痛，憋氣。常見(jiàn)縱膈腫瘤的好發(fā)部位。近年來(lái)將含有很多重要器官的縱膈間隙，稱(chēng)為“內(nèi)臟器官縱膈”（以往稱(chēng)中縱膈）；在氣管、心包前面的間隙為前縱膈；在氣管、心包后方的（包括食管和脊柱旁縱膈）稱(chēng)為后縱膈。食管良性腫瘤、：腫瘤較大時(shí)可引起咽下困難，嘔吐和消瘦等癥狀，X線和內(nèi)鏡可鑒別； 賁門(mén)失弛癥：主要癥狀為咽下困難，胸骨后沉重感或阻塞感，食管鋇劑造影和食管纖維鏡檢查可鑒別；食管良性狹窄：主要癥狀為咽下困難，食管鋇劑造影和內(nèi)鏡可鑒別。食管炎：往往有胸骨后疼痛伴返酸、噯氣，內(nèi)鏡可鑒別；食管憩室:可有吞咽困難,多無(wú)胸骨后疼痛，食道吞鋇及內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)憩室； 食管靜脈曲張：往往有肝硬化病史，胃鏡可予鑒別。早期及中晚期食管癌的鑒別診斷。剖胸檢查：肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查，仍未能明確病變的性質(zhì)，而肺癌的可能性又不能排除時(shí)，如病人全身情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。（6）轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：晚期肺癌病理，已有鎖骨上、頸部、腋下等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，可切取轉(zhuǎn)移病灶組織作病理切片檢查，或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷。目前，PET是肺癌定性診斷和分期的最好、最準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)檢查。中央型肺癌，縱膈鏡檢查的陽(yáng)性率較高。（3）支氣管鏡檢查：對(duì)