20xx年4月份護(hù)理缺陷護(hù)理不良事件討論分析匯總(參考版)
2024-10-08 19:18本頁面
【正文】 護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，要將防范擺在首位，不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，營(yíng)造安全文化，確?；颊甙踩?，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。我院多例不良事件的引起為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起，我認(rèn)為有以下幾點(diǎn)原因：一、醫(yī)生字跡潦草，特別是相似藥名、藥物劑量書寫不清晰；二、護(hù)士沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，查對(duì)環(huán)節(jié)不連貫；三、護(hù)士的安全意識(shí)欠缺；四、護(hù)士的工作態(tài)度不認(rèn)真，責(zé)任心不夠。事后對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)格批評(píng)，并扣當(dāng)月質(zhì)量分5分。當(dāng)班護(hù)士立即停止藥液，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。其他1例給藥差錯(cuò)具體發(fā)生經(jīng)過如下：例一：62床，林信鋒，2月15日進(jìn)行頭孢替安皮試，結(jié)果陽性，但護(hù)士沒有及時(shí)取消加藥卡，并且下夜護(hù)士沒有按工作流程核對(duì)醫(yī)囑，導(dǎo)致第二天靜脈輸入頭孢替安。林瑩瑩護(hù)士長(zhǎng)：本季度我科共發(fā)生5例護(hù)理不良事件，均為給藥差錯(cuò)。這是1例護(hù)理意外事件，當(dāng)事人立即給予患者家屬認(rèn)真誠(chéng)懇的道歉，并作書面檢討，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。例一：11床，林同彥，支氣管肺炎，2月27日下午實(shí)習(xí)護(hù)士給患者執(zhí)行霧化吸入，霧化進(jìn)行10分鐘左右，氧氣瓶突然掉落并碰傷患孩的錢額部，造成輕微紅腫。造成此次差錯(cuò)的主要原因是三查七對(duì)不到位，護(hù)士工作不認(rèn)真，沒有將“皮試”注明在輸液卡上，導(dǎo)致治療護(hù)士不知情下給予輸液，從而引發(fā)差錯(cuò)的發(fā)生?？剖姨幚恚撼繒?huì)上批評(píng)當(dāng)事人，并寫出檢討，罰款 100元，在科內(nèi)及時(shí)召開安全分析討論會(huì)。治療護(hù)士林孔蘭立即更換輸液，并報(bào)告醫(yī)生。例二：75床，林元興，急性胃腸炎，2013年3月15日醫(yī)生開出醫(yī)囑“纖溶酶”，辦公護(hù)士口頭通知治療護(hù)士林孔蘭對(duì)該患者進(jìn)行皮試，但未在輸液卡上注明，林孔蘭執(zhí)行皮試后也未在輸液卡上注明。雖然這次差錯(cuò)是家屬的過失引起的，但更深層次來說是護(hù)士對(duì)偏癱患者的安全管理意識(shí)淡薄，沒有進(jìn)行患者健康教育，特別是患者防跌倒、防墜床、防燙傷等方面的健康宣教不夠到位，對(duì)于此類安全為題的重視不夠，同時(shí)當(dāng)班護(hù)士做好病情觀察?；颊咦篚撞砍霈F(xiàn)兩個(gè)水泡，面積約為12cm2,2cm2。高瑩英護(hù)士長(zhǎng)：本季度我區(qū)發(fā)生2例護(hù)理不良事件，其中1例給藥差錯(cuò)，1例燙傷。差錯(cuò)類型有給藥差錯(cuò)、燙傷和氧氣瓶掉落三種。希望通過不良事件分析討論，幫助大家走出護(hù)理不良事件的誤區(qū)，使護(hù)理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范。7加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，除加強(qiáng)基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)外，還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性及風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí)，提升工作能力和服務(wù)水平，減少因評(píng)估不足或溝通不良而引起的不良事件。6加強(qiáng)護(hù)理安全教育，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)護(hù)理的各種法律法規(guī)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析，做到警鐘長(zhǎng)鳴，提高護(hù)理人員法制觀念及執(zhí)業(yè)的安全意識(shí)。5嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。對(duì)患者評(píng)估不全面，遺漏有價(jià)值的護(hù)理資料，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏與患者溝通
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1