病歷質(zhì)量檢查通報(bào)20xx年6月份環(huán)節(jié)(參考版)
2024-10-06 08:45本頁(yè)面
【正文】 。每季度在醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)上將病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎(jiǎng)懲情況反饋給各科室。五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：病歷檢查結(jié)果通過(guò)整改通知書的形式及時(shí)反饋給科室及本人，限期整改，并適時(shí)追蹤。（五）麻醉會(huì)診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。病案室對(duì)收回的每份出院病歷進(jìn)行出院病歷分析。（二）出院病歷檢查：病人出院當(dāng)天，由護(hù)理小組長(zhǎng)整理病歷，并對(duì)病歷的完整性進(jìn)行初步檢查。2)科主任、科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)組織科內(nèi)病歷檢查。（五）重要討論、會(huì)診和查房?jī)?nèi)容的記錄。（三）字跡是否清晰，表述是否準(zhǔn)確。三、病歷質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：（一）病歷資料的完整性。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會(huì)保障等諸多方面都有著重要的作用。認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量控制和運(yùn)用信息化管理手段。1體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；主訴有缺陷扣1分；現(xiàn)病史缺陷扣1分；家族史缺陷扣1分；個(gè)人史缺陷扣2分；輔助檢查抄寫缺陷扣2分；查房記錄缺陷、無(wú)相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；1化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；1無(wú)入院相關(guān)告知書扣2分；1體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分?jǐn)?shù)54分 本病歷得分46分病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；主訴有缺陷扣1分；現(xiàn)病史缺陷扣1分；家族史缺陷扣1分；個(gè)人史缺陷扣2分；體格檢查缺陷扣2分；出院診斷主次不分扣4分；首次病程錄入院時(shí)間缺陷扣1分；診斷依據(jù)缺陷扣2分；病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；1醫(yī)囑內(nèi)有與病情無(wú)關(guān)的藥物扣2分；1長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；1病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；1查房記錄缺陷、無(wú)相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；1無(wú)入院相關(guān)告知書扣2分；1體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；現(xiàn)病史缺陷扣1分；查房缺陷扣10分；診斷主次不分扣2分；輔助檢查抄寫缺陷扣2分；缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；1化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；1無(wú)入院相關(guān)告知書扣2分；1體溫單填寫不規(guī)范扣2分；以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分出院記錄有缺陷扣2分；入院診斷缺陷扣1分；主訴缺陷扣1分；現(xiàn)病史缺陷扣1分；鑒別診斷缺陷扣1分；診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；查房記錄缺陷扣10分；長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；1化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；1缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；1無(wú)入院相關(guān)告知書扣2分；1體溫單填寫不規(guī)范扣2分；1病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分第四篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：共檢查歸檔病歷10份，其中乙級(jí)病歷1份，甲級(jí)率90%。2整形外科：％。1感染科：％。1產(chǎn)科：％。1骨科：％。1外三科：％。1外一科：％。ICU：甲級(jí)病歷率100％。兒一科：％。內(nèi)五科：％。內(nèi)三科：％。附件：各科室病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題X
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