關(guān)節(jié)痛的診治思路(參考版)
2024-10-03 15:04本頁面
【正文】 。評(píng)估比較來氟米特與撫慰劑、甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶單藥治療 RA的療效和平安性。作用機(jī)制：多途徑、多靶點(diǎn)。目標(biāo)治療〔 TreattoTarget〕 。中軸或中軸并外周。 (全身型、多關(guān)節(jié)型 )。 內(nèi)容總結(jié) 關(guān)節(jié)痛的診治思路。46:328346. 第七十九頁，共八十一頁。 ACR 1996和 2024已認(rèn)同 RA治療的最終目標(biāo)和當(dāng)前目標(biāo) ?到達(dá)完全緩解 ?如果未能到達(dá)完全緩解， ?當(dāng)前的治療目標(biāo)是： ?控制疾病活動(dòng)，到達(dá)臨床緩解 ?減輕疼痛 ?維持從事日?；顒?dòng)和工作的功能 ?盡可能地改善生活質(zhì)量 Arthritis Rheum 1996。 第七十七頁，共八十一頁。目前經(jīng)驗(yàn)首選 TNF 抑制劑，并與 MTX聯(lián)合使用； 第七十六頁，共八十一頁。當(dāng)預(yù)后不良因素去除后可再調(diào)整為傳統(tǒng) DMARDs藥物。 生物制劑研發(fā)進(jìn)展 細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞和轉(zhuǎn)錄因子： 趨化因子和粘附分子： T細(xì)胞活化： Abatacept B細(xì)胞介導(dǎo)的治療： Rituximab 第七十五頁，共八十一頁。(1)CD006356. 收益比例〔%〕 第七十三頁，共八十一頁。分析結(jié)果顯示，不對(duì)照組〔標(biāo)準(zhǔn)治療〕相比，加用 GCs治療 1年可使 RA患者的放射學(xué)進(jìn)展減少 %，而加用 GCs治療 2年那么可減少放射學(xué)進(jìn)展 %。69(6):10104. 第七十二頁，共八十一頁。 EULAR推薦： 小劑量激素長期維持可減慢 RA放射學(xué)進(jìn)展 EULAR推薦 證據(jù)等級(jí) 1 GCs作為“橋”治療的有效性獲得了強(qiáng)有力的證據(jù) 1b 2 標(biāo)準(zhǔn)非生物性 DMARD單一用藥，加 GCs有效，幵可抑制放射學(xué)進(jìn)展數(shù)年 1b 3 標(biāo)準(zhǔn)非生物性 DMARD聯(lián)合用藥，加 GCs有效，幵可抑制放射學(xué)進(jìn)展數(shù)年 2b 4 早期 RA患者， DMARD聯(lián)合小劑量 GCs ( mg/d)長期應(yīng)用可減慢放射學(xué)進(jìn)展；而對(duì)于病程長的 RA，最大量為 15mg/d的 GCs(3個(gè)月或更長 )也可改善病情活動(dòng)性。 ?一般用小劑量 ?能短期使用者不長期使用 ?注意補(bǔ)充鈣劑和維生素 ?關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎病癥，改善關(guān)節(jié)功能，但一年內(nèi)不宜超過 3次 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2024。 ? 對(duì)于未應(yīng)用過小分子 DMARDs的患者， MTX、 LEF、 SSZ的藥物經(jīng)濟(jì)性最佳答案 ? 不 SSZ比較， LEF的性價(jià)比良好 ? 不 MTX比較， LEF的性價(jià)比結(jié)果丌一致 ? LEF可能具有延遲應(yīng)用生物制劑的效應(yīng) ? 只有在小分子 DMARDs無效情況下，抗 TNF才具有一定的藥物經(jīng)濟(jì)性 第六十九頁，共八十一頁。 2024EULAR指南 第六十七頁，共八十一頁。 硫酸羥基氯喹： HCQ ? 作用機(jī)制：不明確 ， 可能有關(guān)如下 ? 降低磷脂酶 A在內(nèi)的多種酶活性 、 降低 PG合成 ? 阻礙 DNA的復(fù)制 ? 抗炎抗感染 ? 免疫抑制 ? 臨床療效較弱 ， 適用于緩解病癥 ， 尤其是早期 、 病情較輕的患者 ? 單用雖未顯示能減緩 X線破壞 ， 但聯(lián)合用藥療效肯定 ? 國際推薦：沒有預(yù)后不良因素 , 疾病活動(dòng)度低 , 病程 ≦ 24個(gè)月的 RA ? 價(jià)廉 、 平安 第六十五頁，共八十一頁。 2024ACR RECOMMENDATION: LEF, MTX 丌管患者是否具有預(yù)后丌良因素 ,對(duì)于任何病程以及任何疾病活動(dòng)度的患者 ,初始治療都推薦使用來氟米特 (LEF)或甲氨蝶呤 (MTX)單藥治療 . 1. 預(yù)后丌良因素 2. 高度活動(dòng) 1. 預(yù)后丌良因素 2. 疾病中度活動(dòng) 3. 短病程 LEF A A A MTX A/B A ? 第六十三頁，共八十一頁。 第六十一頁，共八十一頁。 第六十頁，共八十一頁。 ? 在主要評(píng)估終點(diǎn)方面，來氟米特不甲氨喋呤單藥治療無顯著性差異。 第五十八頁，共八十一頁。 ? 國外多中心 RCT研究顯示，愛假設(shè)華能有效改善關(guān)節(jié)磨損的評(píng)分〔 Larsen評(píng)分〕。 ?多個(gè)多中心 RCT的薈萃分析顯示，愛假設(shè)華能顯著抑制關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，改善 Sharp評(píng)分，其療效與 MTX相當(dāng)，甚至更優(yōu)。 愛假設(shè)華〔來氟米特， LEF〕 ? 常見的不良事件：包括腹瀉 、 轉(zhuǎn)氨酶升高 、 脫發(fā) 、 皮疹等 ? 潛在的致畸性 ， 要合理避孕 ? 臨床適應(yīng)癥： RA、 SLE/LN〔 國內(nèi) 〕 、 PsA〔 國外 〕 等 ? 常規(guī)劑量： 1020mg/d ? 獨(dú)特的藥物去除手段：消膽胺或活性炭 〔 腸肝循環(huán) 〕 ? 原研：長征 欣凱 〔 愛假設(shè)華 〕 第五十五頁，共八十一頁。 ? 可延緩關(guān)節(jié)的放射學(xué)進(jìn)展 ? 常見副作用：口炎 、 惡心 、 腹瀉 、 脫發(fā) ， 最常見的副作用為肝酶升高 ? 相對(duì)禁忌癥：肝病 ， 腎臟損害 ， 明顯的肺部疾病或酗酒 ? 服用任何劑量 MTX在任何時(shí)候都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的甚至是威脅生命的 肺毒性 ? 有潛在的 致腫瘤性 ， 如：淋巴瘤 ? MTX有潛在的致畸性 ， 要合理避孕 甲氨喋呤： MTX 第五十三頁，共八十一頁。 甲氨蝶呤： MTX ? 作用機(jī)制：競爭性抑制二氫葉酸復(fù)原酶和胸腺嘧啶合成酶
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