【正文】 。對(duì)于重癥高度疑心者可聯(lián)合卡泊芬凈+coSMZ，卡泊芬凈療程 23周。組織學(xué)檢查：組織學(xué)病理報(bào)告仍是大多特殊病原體感染的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)一些特殊菌種需行對(duì)應(yīng)的特殊染色方能發(fā)現(xiàn)，如：新生隱球菌、組織胞漿菌等。 內(nèi)容總結(jié) 免疫抑制患者肺部感染的診治。 第八十三頁，共八十五頁。 第八十二頁，共八十五頁。 ? 在自身免疫疾病、器官移植等患者中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療 ,而發(fā)生感染時(shí)免疫功能常進(jìn)一步抑制 ,因此減少劑量甚至短暫停藥不會(huì)對(duì)原發(fā)疾病帶來極其不利的影響。 ? 如果考慮屬于感染性病因時(shí)，那么通常需要考慮停用或者減少糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的使用，否那么將影響抗感染治療的成效，甚至?xí)?dǎo)致感染不易控制、局限化，病情加重、惡化。 第八十頁，共八十五頁。如果呼吸衰竭出現(xiàn)后才開始治療 ,病死率那么明顯升高。 ? ⑤早期抗病毒治療是關(guān)鍵 ,可使其病死率從以往報(bào)道的 80%～ 90%下降到 27%～ 46%。 ? ③預(yù)防性使用抗生素和抗真菌藥物 。但在未進(jìn)行器官移植的免疫功能低下患者，特別是一些長期接受激素治療的患者，肺損傷可能直接來源于巨細(xì)胞病毒的致細(xì)胞病變作用，那么盡量減少激素用量。因本病治療后復(fù)發(fā)率高，達(dá) 20%～ 60%，停藥后仍應(yīng)定期監(jiān)測(cè)巨細(xì)胞病毒，必要時(shí)給予更昔洛韋口服防止復(fù)發(fā)。 第七十八頁，共八十五頁。 ? 激素的使用：重癥患者可小劑量短時(shí)間使用， 4080mg bid 34d。假設(shè)高度疑心者可盡早加用〔 po tid〕。 [1 ] 何禮賢 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 Aug. 2024 Vol. 29 No. 8 [ 2 ] Logan PM, Primack SL, Stap les C, et al [ J ]. Chest, 1995, 108: 1283 – 1287. 第七十七頁，共八十五頁。 ? 卡泊芬凈體外具有抗肺孢子菌活性，臨床也有治療成功的個(gè)案報(bào)道 ,但是缺少前瞻性對(duì)照研究的證據(jù)。 第七十六頁，共八十五頁。 ? 伏立康唑那么在對(duì)病原分析后考慮需搶先治療時(shí)使用。 ? 中重度感染以及近期接受過三唑類藥物治療 (包括預(yù)防性治療 )的患者 。 第七十五頁，共八十五頁。 第七十四頁，共八十五頁。 ? ICH患者肺部的復(fù)合性感染，以細(xì)菌合并真菌感染為多見，根據(jù)臨床病情可采取針對(duì)此 2類病原體的聯(lián)合治療。 ? ICH肺部感染病原學(xué)診斷在目前甚至末來相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)仍將是臨床工作中的一道難題，假設(shè)一味等待病原學(xué)結(jié)果，延遲治療病死率可能顯著增加。 ? 由于 ICH患者疾病往往進(jìn)展迅速、呼衰很快出現(xiàn)，各種有創(chuàng)性病原學(xué)防污染采樣技術(shù)在 ICH并發(fā)肺部感染尤其是重癥感染患者中存在較高的風(fēng)險(xiǎn) ,其廣泛開展受到明顯限制 。 (1)單側(cè)性肺病變：常為細(xì)菌性肺炎，應(yīng)收集合格痰標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查，參考痰涂片結(jié)果立即經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，視治療反響決定后續(xù)處理； (2)雙肺彌漫性或間質(zhì)性病變，或經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療無反響的肺浸潤：艾滋病患者以 PCP最為常見，非艾滋病患者以病毒和真菌感染可能性大，應(yīng)積極采用特殊檢查手段如 PCR、 G試驗(yàn)、 GM試驗(yàn)、侵襲性診斷技術(shù)等。 PC在 HE染色時(shí)見肺泡內(nèi)大量嗜伊紅泡沫樣滲出物，借助哥氏銀染可見濃染成黑色的包囊壁。 ? 如：炎性病灶中有較多巨噬細(xì)胞，那么應(yīng)考慮軍團(tuán)菌可能。 第七十頁，共八十五頁。 ? 肺泡灌洗、 TBLB、肺穿刺、胸腔鏡 等獲取標(biāo)本送檢組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)及培養(yǎng)能提高陽性率。 臨床檢驗(yàn)雜志 2024 年第 23卷第 1 期 第六十九頁，共八十五頁。 ICH患者可缺乏抗體反響或抗體延遲出現(xiàn)，故巨細(xì)胞病毒 IgM檢測(cè)陽性率不高，因此不宜用抗 CMVIgM、 IgG 監(jiān)測(cè)ICH的 CMV 活動(dòng)性感染。 第六十八頁，共八十五頁。以及與患者原發(fā)病相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)的復(fù)查，以了解患者原發(fā)疾病的活動(dòng)情況。 ? 胃液、尿培養(yǎng) 第六十七頁，共八十五頁。 ? 因此 ICH肺部感染患者入院應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)〔有無發(fā)熱均應(yīng)送檢〕，假設(shè)有胸水也應(yīng)送檢培養(yǎng)。 第六十六頁，共八十五頁。 ? 但對(duì)其他標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌時(shí)，需屢次、同一部位培養(yǎng)出菌量較多的同一種真菌，結(jié)合患者的宿主因素和臨床表現(xiàn)，才認(rèn)為有臨床價(jià)值。 ? 真菌培養(yǎng)的臨床價(jià)值： ? 真菌生長速度較慢 ,多數(shù)真菌在 4周以上無生長才可報(bào)告陰性 ,而組織胞漿菌那么需要 40 d左右才能確定。 ? 痰標(biāo)本應(yīng)合格，取標(biāo)本前可讓患者用清水漱口 ,并最好加用 3%的過氧化氫漱口。 但對(duì)一些特殊菌種需行對(duì)應(yīng)的特殊染色方能發(fā)現(xiàn)，如：新生隱球菌、組織胞漿菌等。 第六十四頁，共八十五頁。 ? 入院應(yīng)常規(guī)查： 痰、咽拭子涂片查細(xì)菌、分枝桿菌、真菌，痰普通培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)。 特異性檢查手段少，已有檢查方法無明確標(biāo)準(zhǔn)。 散在或彌漫性小結(jié)節(jié) 、 粟粒結(jié)節(jié) 真菌 和 分枝桿菌 最為常見，在化療和粒細(xì)胞缺乏患者可能為細(xì)菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或 EB病毒介導(dǎo)的 PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病 )，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。 原發(fā) 腫瘤 疾病進(jìn)展 、藥物毒性作用 彌漫性間質(zhì) 肺泡改變 以 CMV最常見，但艾滋病患者常為 PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。 表 3 免疫 抑制 宿主 ( ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷 影像學(xué)特征 感染性病因 非感染性病因 肺葉、肺段 實(shí)變 多為 細(xì)菌感染 ，在器官移植患者可能為軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為 隱球菌病 ；還有 結(jié)核 分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌 (如鳥分枝桿菌 )。 念珠菌肺炎 〔痰涂片及培養(yǎng)證實(shí)〕 第六十頁，共八十五頁。 散在小結(jié)節(jié)〔二〕 肺隱球菌病 第五十九頁，共八十五頁。 原發(fā)疾病進(jìn)展 、 藥物性肺損傷 淋巴結(jié)腫大 結(jié)核分枝桿菌、病毒 ( EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒 ) 、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病 淋巴瘤 、 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移 第五十七頁，共八十五頁。 藥物性肺病 、早期放射性肺 炎、 肺水腫 (含 ARDS)、 癌性淋巴管炎 網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影 常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見于隱球菌感染。 肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷 空洞 多為 真菌 及 分枝桿菌 感染、 肺膿腫 ，真菌感染中侵襲性 肺曲霉病 在免疫功能低下患者中最為常見，可細(xì)分為 血管侵襲性肺曲霉病 和 氣道肺曲霉病 ，影像學(xué)所見結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見于粒細(xì)胞缺乏并發(fā)肺曲霉?。欢谄渌愋退拗髦谐Ｒ姷臍獾狼忠u性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實(shí)變、支氣管周圍為主的實(shí)變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。 彌漫性間質(zhì) 肺泡改變〔六〕 尿毒癥病人 腎性肺水腫〔肺泡性肺水腫〕 第五十六頁，共八十五頁。 彌漫性間質(zhì) 肺泡改變〔四〕 男， 50歲，有糖尿病，咳嗽、少痰伴發(fā)熱一周 急性感染〔支原體可能〕 第五十四頁，共八十五頁。 彌漫性間質(zhì) 肺泡改變〔二〕 男， 44歲，發(fā)熱伴漸進(jìn)性呼吸困難， HIV抗體〔 +〕 PCP 第五十二頁，共八十五頁。 原發(fā)疾病進(jìn)展 、 藥物性肺損傷 淋巴結(jié)腫大 結(jié)核分枝桿菌、病毒 ( EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒 ) 、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病 淋巴瘤 、 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移 第五十頁，共八十五頁。 藥物性肺病、早期放射性肺 炎、肺水腫 (含 ARDS)、癌性淋巴管炎 網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影 常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見于隱球菌感染。 肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷 空洞 多為 真菌 及 分枝桿菌 感染、 肺膿腫 ，真菌感染中侵襲性 肺曲霉病 在免疫功能低下患者中最為常見，可細(xì)分為 血管侵襲性肺曲霉病 和 氣道肺曲霉病 ，影像學(xué)所見結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見于粒細(xì)胞缺乏并發(fā)肺曲霉病；而在其他類型宿主中常見的氣道侵襲性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實(shí)變、支氣