【正文】 。觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄。腦病型：首先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病者。 TTV是否為嗜肝病毒、是否有致病性等，正在進(jìn)一步研究之中。 內(nèi)容總結(jié) 病毒性肝炎 (Viral Hepatitis)。 ? 控制傳染源 ? 急性患者隔離期：甲、戊肝病后 3周，乙肝 HBsAg陰轉(zhuǎn)，丙肝 HCV RNA陰轉(zhuǎn) ? 慢性患者 /病毒攜帶者〔乙、丙型〕：加強(qiáng)管理 ? 切斷傳播途徑 ? 甲、戊型：重點(diǎn)搞好衛(wèi)生措施 ? 乙、丙、丁型：重點(diǎn)防止血液 /體液傳播 ? 保護(hù)易感人群 ? 主動免疫：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 ? 被動免疫：甲肝人血清或胎盤球蛋白、乙肝 HBIG 〔高滴度抗 HBV IgG〕 第一百七十頁，共一百七十二頁。 多潛能干細(xì)胞 經(jīng)定向誘導(dǎo)分化 肝細(xì)胞 〔 Liver cell〕 肝臟 〔 Liver〕 肝移植 〔 Liver transplant〕 藥效分析 〔 Pharmacodynamic analysis〕 生物人工肝 〔 Bioartificial liver〕 第一百六十八頁，共一百七十二頁。 第一百六十六頁，共一百七十二頁。 ? 胚胎干細(xì)胞， 是具有無限增殖能力和全能分化潛能的干細(xì)胞，可分化為成人的各種細(xì)胞。 圖 肝移植術(shù)所移植的健肝 第一百六十五頁，共一百七十二頁。 第一百六十三頁，共一百七十二頁。 ? 從 1999年以來我國肝移植數(shù)量劇增，逐漸形成了杭州、武漢、廣州和天津 4個肝移植中心。 肝臟移植 ? 肝移植已成為治療終末期肝病的常規(guī)手術(shù)。 第一百六十頁，共一百七十二頁。 ? 心腦堵塞非穩(wěn)定期者。 ? 對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者。 第一百五十九頁，共一百七十二頁。 ? 晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療。 ? 晚期重型肝炎和凝血酶原活動度＜ 20%者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重。 人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證 ? 重型病毒性肝炎 ? 包括急性、亞急性和慢性重型肝炎。 第一百五十七頁，共一百七十二頁。 混合型人工肝 ? 將偏重于解毒作用的人工肝支持系統(tǒng)與生物型人工肝相結(jié)合，組成混合型生物人工肝，可使人工肝的生物合成轉(zhuǎn)化功能和解毒作用更加完善。 圖 生物人工肝中空纖維反響器 第一百五十五頁，共一百七十二頁。 ? 培養(yǎng)肝細(xì)胞為根底的生物人工肝成為目前研究的重點(diǎn) ? 非肝細(xì)胞成分〔包括 Kupffer細(xì)胞、 Ito細(xì)胞、成纖維細(xì)胞〕，在肝細(xì)胞培養(yǎng)中的作用受到越來越多的重視，如何在人工肝中組合這些細(xì)胞也是今后的課題。 第一百五十三頁，共一百七十二頁。 血漿置換 血漿成分別離 去除病毒和有毒物質(zhì)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、凝血因子，調(diào)整血氨基酸比例 選擇性別離病理性因子 第一百五十一頁，共一百七十二頁。 人工肝支持系統(tǒng)具體治療方法 ? 血液透析 ? 血液濾過 ? 血漿置換 ? 血液灌流 ?血漿灌流 ?特異性膽紅素吸附 ?分子吸附循環(huán)系統(tǒng) ?連續(xù)性血液凈化治療 第一百四十九頁，共一百七十二頁。 BAL 第一百四十七頁，共一百七十二頁。 體外人工肝支持裝置〔 ELAD〕示意圖 第一百四十六頁，共一百七十二頁。 ? 目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的局部功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)〔 artificial liver support system， ALSS〕，簡稱人工肝。 ?恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴 ?維持氨基酸平衡：肝安 ?防治腦水腫：使用脫水劑 第一百四十四頁，共一百七十二頁。 CVVH 24小時靜脈持續(xù)血液濾過，平衡水、電解質(zhì)，去除代謝產(chǎn)物 去除細(xì)胞因子〔 IL6, IL1, TNF〕、中分子物質(zhì)、中、小分子有毒產(chǎn)物 第一百四十三頁，共一百七十二頁。必要時也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過治療。 ? 并發(fā)癥的防治 ? 出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。 – 注意維持水和電解質(zhì)平衡。 – 靜脈滴注 10%～ 25%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素 B、 C及 K。 〔四〕重型肝炎 ? 一般和支持療法 – 絕對臥床休息，密切觀察病情。 第一百三十九頁，共一百七十二頁。 YMDD變異 ? 長期使用拉米夫定可使局部患者體內(nèi)的 HBV在DNAP的保守區(qū)發(fā)生 YMDD〔 Y=酪氨酸； M=蛋氨酸； D=天冬氨酸〕變異，出現(xiàn) HBV DNA反跳。 其它抗病毒藥 ? 核苷類似物 ? 拉米夫定 ? 阿德福韋 ? 恩他卡韋 ? 泛昔洛韋 ? 單磷酸阿糖腺苷〔 AraAmp〕 ? 膦甲酸鈉 第一百三十七頁，共一百七十二頁。 α干擾素抗病毒治療 第一百三十五頁，共一百七十二頁。 α干擾素抗病毒治療 第一百三十四頁，共一百七十二頁。 第一百三十三頁，共一百七十二頁。 – 用法：每天一次， ～ 1個月后改為每周 3次，皮下或肌肉注射，療程 4～ 6個月，可根據(jù)病情延長療程至 12個月。 ? 禁忌證 – 血清膽紅素升高＞ 2倍正常值上限 – 失代償性肝硬化 – 自身免疫性疾病 – 有重要臟器病變 α干擾素抗病毒治療 第一百三十二頁，共一百七十二頁。 圖 乙型肝炎抗病毒治療示意圖 第一百三十頁，共一百七十二頁。 第一百二十八頁，共一百七十二頁。 ? 孕婦和老年人罹患急性戊型肝炎，較易開展為重型肝炎，應(yīng)按較重肝炎處理。 治 療 第一百二十七頁，共一百七十二頁。 ? 活動性肝硬化預(yù)后不良。 第一百二十五頁，共一百七十二頁。 〔四〕淤膽型肝炎 ? 急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一般都能康復(fù)。 ? 慢性重型肝炎病死率最高，可達(dá) 80%以上，存活者病情可屢次反復(fù)。 ? 急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不開展為慢性肝炎和肝硬化。 〔三〕重型肝炎 ? 預(yù)后不良，病死率達(dá) 70%以上。 ? 重度慢性肝炎開展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。 〔二〕慢性肝炎 ? 輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。妊娠后期合并戊肝病死率 10%～ 20%，最高達(dá)39%。 ? 急性丁肝重疊 HBV感染時約 70%轉(zhuǎn)為慢性。 ? 急性乙肝大局部可完全康復(fù)，約 10%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。 預(yù) 后 第一百二十一頁，共一百七十二頁。 ?其它原因引起的黃疸 –溶血性黃疸 –肝外梗阻性黃疸 第一百一十九頁，共一百七十二頁。 〔四〕病理學(xué)診斷 ?見前述病理改變 第一百一十七頁，共一百七十二頁。 – 抗 HEV IgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。 第一百一十五頁，共一百七十二頁。 ? HDV、 HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者或慢性 HBsAg攜帶者，血清 HDV RNA和 /或 HDV Ag陽性，或抗 HDV IgM和抗 HDV IgG陽性，肝內(nèi) HDV RNA和 /或肝內(nèi) HDV Ag陽性。 第一百一十四頁，共一百七十二頁。 ? 丙型肝炎 – 急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi) HCV RNA陽性；或抗 HCV陽性，但無其它型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志者。 ? 慢性 HBsAg攜帶者：無任何臨床病癥和體征，肝功能正常， HBsAg持續(xù)陽性 6個月以上者。 ? 急性乙型肝炎： HBsAg滴度由高到低，消失后抗 HBs陽性或急性期抗 HBc IgM滴度高，抗 HBc IgG陰性或低水平者。 第一百一十二頁，共一百七十二頁。 〔三〕病原學(xué)診斷 ? 甲型肝炎 – 急性肝炎患者血清抗 HAV IgM陽性，可確診為 HAV近期感染。 –肝炎肝硬化： 肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。 第一百一十頁，共一百七十二頁。 ? 淤膽型肝炎 ? 黃疸持續(xù) 3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。 ? 亞急性、慢性重型肝炎可分為 3期 – 早期：血清膽紅素大于正常 10倍，凝血酶原活動度 ≤40%～＞ 30%，但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水； – 中期：有 Ⅱ 度肝性腦病或明顯腹水、凝血酶原活動度 ≤30%～＞ 20%； – 晚期：有難治性并發(fā)癥、 Ⅱ 度以上肝性腦病、凝血酶原活動度 ≤20%。 ? 重疊感染時要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。 ? 15d至 24周出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者可診斷為亞急性重型肝炎。 第一百零七頁，共一百七十二頁。 第一百零六頁，共一百七十二頁。 ? 雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)病癥、體征、化驗(yàn)及 B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。 第一百零五頁，共一百七十二頁。 〔二〕臨床診斷 ? 急性肝炎 ? 起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等黃疸前期病癥，血清 ALT顯著升高，而無過去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。 ? 對有輸血制品病史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。 ? 中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。 診 斷 第一百零三頁，共一百七十二頁。 〔四〕淤膽型肝炎 ?脂溶性維生素缺乏癥 ?膽汁性肝硬化。 第一百頁，共一百七十二頁。 ? 患者的感染病癥常不典型，不規(guī)那么發(fā)熱，周圍血白細(xì)胞輕度增高。 第九十九頁，共一百七十二頁。 – 是由于腎血管痙攣和腎內(nèi)血液分流引起，所以又被稱為功能性腎衰。 – 發(fā)病機(jī)理包括 ?肝臟合成凝血因子減少 ?骨髓造血系統(tǒng)受到抑制 ? DIC及繼發(fā)性纖溶 ?胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍 ?門脈高壓引起食道或胃底曲張靜脈破裂 第九十八頁，共一百七十二頁。 第九十七頁，共一百七十二頁。 第九十六頁，共一百七十二頁。 ? 皮膚：過敏性紫癜等。 ? 循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。 ? 內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病等。 第九十五頁，共一百七十二頁。 ? HBV或 HCV相關(guān)性腎炎。 〔一〕急性肝炎 ? 膽囊炎：多由 B超發(fā)現(xiàn)，常無臨床表現(xiàn)。 ? 超聲檢查 – 動態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況 – 觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄 – 探測有無腹水、有無肝硬化 – 顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大 第九十三頁，共一百七十二頁。 – 深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中還可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。 – 肝