【正文】 第三十頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 包膜和外表突起 ? 核心局部： 33nm直徑，核殼蛋白包被，內(nèi)含單股正鏈 RNA基因組 第二十六頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 圖 急性乙肝血清特異抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化 第二十三頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 包膜：含 HBsAg、糖蛋白與細(xì)胞脂肪 ? 核心：含環(huán)狀雙股 DNA、 DNAP、 HBcAg和HBeAg，是病毒復(fù)制的主體。 〔二〕乙型肝炎病毒〔 HBV〕 HBV是嗜肝脫氧核糖核酸病毒〔Hepadnavirus〕科中哺乳動(dòng)物病毒屬的一員。 ? HAV直徑 2728nm，無(wú)包膜，球形，內(nèi)含單正股線狀 RNA。 第四頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。病毒性肝炎 (Viral Hepatitis) ? 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 ? 鄭臨 第一頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 病 原 學(xué) 第五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 電鏡下可見空心和實(shí)心兩種顆粒存在 – 實(shí)心顆粒：成熟的病毒顆粒 – 空心顆粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋白，無(wú)核酸 第九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 第十二頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 第十六頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 圖 慢性乙肝血清特異抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化 第二十四頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 準(zhǔn)種〔 quasispecies〕 ? 準(zhǔn)種，即是一組自身復(fù)制的分子，它們彼此不同，但又密切相關(guān)。 圖 HDV示意圖 第三十一頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 最近有人建議把它歸入風(fēng)疹病毒組 α病毒亞組或杯狀病毒科〔 Caliciviridae〕的新成員。 第三十六頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 傳染源 急性病人 隱性感染者 急性病人 慢性病人 慢性病毒攜帶者 （同乙型） （ 同乙型 ） （ 同甲型 ） 傳播 途徑 糞 口 體液 （ 水平 ） ： 輸血 /血制品 注射器 /針制品 /手術(shù) 皮膚粘膜損傷 性接觸 母嬰 （ 垂直 ） ！ （ 同乙型 ） （ 尤輸血 /血制品 ） （ 同乙型 ） （ 同甲型 ） 易感性與免疫力 終身免疫 較持久 （ 產(chǎn)生抗 HBs者 ） 未明 未明 不持久 流行 特征 可暴發(fā) 秋冬 （ 散發(fā)） 全球不均衡 散發(fā) /家庭集聚 不明顯 全球不均衡 散發(fā) /輸血流行 不明顯 全球不均衡 散發(fā) 不明顯 全球不均衡 可暴發(fā) 秋冬 （ 散發(fā)） 全球不均衡 第四十一頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 易感人群 – 抗 HBs陰性者均易感 –高危人群 ?新生兒 ?醫(yī)務(wù)人員 ?職業(yè)獻(xiàn)血員 第四十五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 – 血清抗 HCV陽(yáng)性的亞臨床感染者也可能長(zhǎng)期存在傳染性。 ? 易感人群 ? 未受過(guò) HEV感染者普遍易感 ? 青壯年及孕婦發(fā)病率較高，兒童發(fā)病率較低 ? 流行病學(xué)特征 ? 主要見于亞洲、非洲和美洲的一些開展中國(guó)家 ? 興旺國(guó)家也有散發(fā)病例 ? 有明顯的季節(jié)性，多散發(fā)于雨季后 ? 男性發(fā)病率高于女性 第五十三頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率那么高于黃疸型，成為更重要的傳染源。 ? 具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。 第六十四頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 與肝外梗阻性黃疸不易鑒別。 〔六〕特殊人群的肝炎 ? 小兒肝炎 ? 多為隱性感染 ? 感染 HBV后易成為 HBsAg攜帶者 ? 有病癥者以無(wú)黃疸型或遷延性肝炎為主 第七十頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 重型肝炎比例高，病死率較高，對(duì)胎兒有影響〔早產(chǎn)、死胎、畸形〕。 〔一〕肝功能檢查 ? 血清酶測(cè)定 ? ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。 ? PT測(cè)定： PTA＜ 40%或 PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。 – 抗 HAV IgG：保護(hù)性抗體，陽(yáng)性提示既往感染。 ? HBeAg與抗 HBe ? HBeAg持續(xù)陽(yáng)性說(shuō)明存在 HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。 ? HBV DNA – 病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。 第八十七頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 –用 RTPCR法檢測(cè)糞便中的 HEV RNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。 – 肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)可有三系下降。 ? HBV或 HCV相關(guān)性腎炎。 ? 皮膚：過(guò)敏性紫癜等。 – 是由于腎血管痙攣和腎內(nèi)血液分流引起，所以又被稱為功能性腎衰。 〔四〕淤膽型肝炎 ?脂溶性維生素缺乏癥 ?膽汁性肝硬化。 〔二〕臨床診斷 ? 急性肝炎 ? 起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等黃疸前期病癥，血清 ALT顯著升高，而無(wú)過(guò)去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。 第一百零七頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 淤膽型肝炎 ? 黃疸持續(xù) 3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。 第一百一十二頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 第一百一十四頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 〔四〕病理學(xué)診斷 ?見前述病理改變 第一百一十七頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 急性丁肝重疊 HBV感染時(shí)約 70%轉(zhuǎn)為慢性。 〔三〕重型肝炎 ? 預(yù)后不良，病死率達(dá) 70%以上。 第一百二十五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 第一百二十八頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 第一百三十三頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 YMDD變異 ? 長(zhǎng)期使用拉米夫定可使局部患者體內(nèi)的 HBV在DNAP的保守區(qū)發(fā)生 YMDD〔 Y=酪氨酸； M=蛋氨酸； D=天冬氨酸〕變異，出現(xiàn) HBV DNA反跳。 – 注意維持水和電解質(zhì)平衡。 ?恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴 ?維持氨基酸平衡：肝安 ?防治腦水腫：使用脫水劑 第一百四十四頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 人工肝支持系統(tǒng)具體治療方法 ? 血液透析 ? 血液濾過(guò) ? 血漿置換 ? 血液灌流 ?血漿灌流 ?特異性膽紅素吸附 ?分子吸附循環(huán)系統(tǒng) ?連續(xù)性血液凈化治療 第一百四十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 圖 生物人工肝中空纖維反響器 第一百五十五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 晚期重型肝炎和凝血酶原活動(dòng)度＜ 20%者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重。 ? 心腦堵塞非穩(wěn)定期者。 第一百六十三頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 多潛能干細(xì)胞 經(jīng)定向誘導(dǎo)分化 肝細(xì)胞 〔 Liver cell〕 肝臟 〔 Liver〕 肝移植 〔 Liver transplant〕 藥效分析 〔 Pharmacodynamic analysis〕 生物人工肝 〔 Bioartificial liver〕 第一百六十八頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。腦病型：首先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病者。觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄。 ? 控制傳染源 ? 急性患者隔離期：甲、戊肝病后 3周，乙肝 HBsAg陰轉(zhuǎn)，丙肝 HCV RNA陰轉(zhuǎn) ? 慢性患者 /病毒攜帶者〔乙、丙型〕：加強(qiáng)管理 ? 切斷傳播途徑 ? 甲、戊型：重點(diǎn)搞好衛(wèi)生措施 ? 乙、丙、丁型：重點(diǎn)防止血液 /體液傳播 ? 保護(hù)易感人群 ? 主動(dòng)免疫：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 ? 被動(dòng)免疫：甲肝人血清或胎盤球蛋白、乙肝 HBIG 〔高滴度抗 HBV IgG〕 第一百七十頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 圖 肝移植術(shù)所移植的健肝 第一百六十五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 第一百六十頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療。 混合型人工肝 ? 將偏重于解毒作用的人工肝支持系統(tǒng)與生物型人工肝相結(jié)合，組成混合型生物人工肝，可使人工肝的生物合成轉(zhuǎn)化功能和解毒作用更加完善。 血漿置換 血漿成分別離 去除病毒和有毒物質(zhì)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、凝血因子，調(diào)整血氨基酸比例 選擇性別離病理性因子 第一百五十一頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的局部功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)〔 artificial liver support system， ALSS〕，簡(jiǎn)稱人工肝。 ? 并發(fā)癥的防治 ? 出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。 第一百三十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 α干擾素抗病毒治療 第一百三十四頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 圖 乙型肝炎抗病毒治療示意圖 第一百三十頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 活動(dòng)性肝硬化預(yù)后不良。 ? 急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不開展為慢性肝炎和肝硬化。妊娠后期合并戊肝病死率 10%～ 20%，最高達(dá)39%。 ?其它原因引起的黃疸 –溶血性黃疸 –肝外梗阻性黃疸 第一百一十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? HDV、 HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者或慢性 HBsAg攜帶者，血清 HDV RNA和 /或 HDV Ag陽(yáng)性，或抗 HDV IgM和抗 HDV IgG陽(yáng)性，肝內(nèi) HDV RNA和 /或肝內(nèi) HDV Ag陽(yáng)性。 ? 急性乙型肝炎： HBsAg滴度由高到低，消失后抗 HBs陽(yáng)性或急性期抗 HBc IgM滴度高，抗 HBc IgG陰性或低水平者。 第一百一十頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 ? 15d至 24周出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者可診斷為亞急性重型肝炎。 第一百零五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 診 斷 第一百零三頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 第九十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 第九十六頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 第九十五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 – 深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中還可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。 表 肝炎病毒標(biāo)記物 肝炎型別 血清標(biāo)記物 臨床意義 甲肝 抗 HAV IgM 現(xiàn)癥感染 抗 HAV IgG 既往感染 ， 疫苗接種 （ 保護(hù)性抗體 ） 乙肝 HbsAg 現(xiàn)癥感染 （ 急性 /慢性 ） 抗 HBs 既往感染 ， 疫苗接種 （ 保護(hù)性抗體 ） 抗 HBc IgM 活動(dòng)性復(fù)制 （ 有傳染性 ） 抗 HBc IgG 低滴度既往感染 ， 高滴度提示復(fù)制 HBeAg