第一篇：個人工傷認定申請書個人工傷認定申請書格式(參考版)
2024-10-01 01:22本頁面
【正文】 此致 申請人（簽字）：劉志兵 年月日 第9頁 共9頁。 根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。診斷為腦外傷后綜合癥。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。 全身多處軟組織傷。診斷為頭皮裂傷。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。事實與理由： 申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2014年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市XX縣區(qū)虎頭山路5號。 此致 敬禮 申請人：王某（按手印） 2014年1月15日 第五篇：個人工傷認定申請書個人工傷認定申請書 申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：XX省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼：420141197009167018，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：xxxx請求事項： 請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。 戶口薄復印件1份。 考勤表復印件1份（考勤屬于分口記錄）。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定，特向XX市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷?，F(xiàn)已住院治療三個余月。申請人受傷后，該工
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