【正文】 建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施自查表 工程概況 工程名稱 工程地址 工程造價(jià) 建筑面積 工程（結(jié)構(gòu)） 類型 層次 地上 地下 計(jì)劃開工日期 計(jì)劃竣工日期 建設(shè)單位 法定代表人 電話 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 電話 經(jīng)辦人 電話 監(jiān)理單位 法定代表人 電話 項(xiàng)目總監(jiān) 電話 項(xiàng)目安全 負(fù)責(zé)人 電話 資質(zhì)等級(jí) 證書編號(hào) 施工單位 法定代表人 電話 項(xiàng)目經(jīng)理 電話 資質(zhì)等級(jí) 證書編號(hào) 類別 措施審查資料內(nèi)容 自查情況 建設(shè)單位資料 工程管理人員名冊(cè) 工程項(xiàng)目施工過程中的安全分析報(bào)告 設(shè)計(jì)單位對(duì)安全施工提出的要求和建議 本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施 施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃及撥付證明 向施工單位提供施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上 管線資料，經(jīng)施工單位簽收確認(rèn)的證明 監(jiān)理單位資料 資質(zhì)證書 總監(jiān)理工程師資格證書及委任書 專業(yè)安全監(jiān)理人員配備情況以及本項(xiàng)目安全監(jiān)理人員名冊(cè) 本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理制度 監(jiān)理單位對(duì)本工程施工組織設(shè)計(jì)中的安全生產(chǎn)技術(shù)措施及專項(xiàng)施工方案，經(jīng)由總監(jiān)理工程師審查簽字后的審批單 安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃及實(shí)施細(xì)則 施工單位資料 安 全 生 產(chǎn) 責(zé) 任 制 度 和 安 全 生 產(chǎn) 保 證 資質(zhì)證書及安全生產(chǎn)許可證 各部門及人員安全生產(chǎn)責(zé)任制 安全管理 組織機(jī)構(gòu) 項(xiàng)目經(jīng)理、安全管理人員配備情況及資格證書、安全考核培訓(xùn)證 特種作業(yè)人員名單及證件 本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理制度 結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)制定的重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施和安全事故應(yīng)急救援預(yù)案 安全生產(chǎn)資金保障和安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用登記制度 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度；安全獎(jiǎng)罰制度 安全生產(chǎn)檢查及隱患整改制度；安全技術(shù)交底制度 安全生產(chǎn)事故報(bào)告、調(diào)查及處理制度 施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)安全技術(shù)方案審批制度 體 系 特種設(shè)備安全管理規(guī)定； 設(shè)置安全警示標(biāo)志的管理規(guī)定 消防安全管理規(guī)定 的施工單位資料 危險(xiǎn) 性較 大的 分部 分項(xiàng) 工程 專項(xiàng) 施工 方案 樁基施工 基坑支護(hù)及土方開挖 臨時(shí)用電 塔式起重機(jī)、外用電梯、物料提升機(jī)等大型起重機(jī)械設(shè)備的安裝、使用、拆除 模板支撐 腳手架 起重吊裝工程 建筑幕墻的安裝施工 預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉施工 隧道工程施工 橋梁工程施工（含架橋） 特種設(shè)備施工 網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工 6m 以上的邊坡施工 大江、大河的導(dǎo)流、截流施工 港口工程、航道工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程質(zhì)量安全，已經(jīng)行政許可，尚無(wú)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工 需組 織專 家論 證的 專項(xiàng) 施工 方案 開挖深度超過 5m（含）或周邊地質(zhì)環(huán)境復(fù)查的深基坑工程 高大模板工程 非常規(guī)或超重、超高的起重吊裝工程 附著式整體和分片提升腳手架及滑模 搭設(shè)高度 50m 及以上的落地腳手架；架體高度 20m 及以上的懸挑腳手架 施工高度 50m 及以上的建筑幕墻安裝工程 大江、大河中深水作 業(yè)的工程 城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程 建筑起重機(jī)械 多臺(tái)塔式起重機(jī)交叉作業(yè)的 鄰近的構(gòu)筑物在工作半徑內(nèi)的 外輸電線路達(dá)不到安全距離的 城市主要通道在工作半徑范圍內(nèi)通過的 現(xiàn)場(chǎng)自查 安全 防護(hù) 施工現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全施工措施與項(xiàng)目施工特點(diǎn)結(jié)合情況 施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)情況 建設(shè)單位意見： （蓋章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 總監(jiān)理工程師意見： （蓋章） 總 。 工程起重機(jī)械設(shè)備清單 設(shè)備類型 設(shè)備型號(hào) 安裝單位 起重機(jī)械設(shè)備備案登記證號(hào) 起重機(jī)械設(shè)備狀態(tài) 已安裝（√） 擬安裝（√） 塔吊 施工 升降機(jī) 物料 提升機(jī) 其他起重機(jī)械設(shè)備 建設(shè)單位簽章： 監(jiān)理單位簽章： 起重機(jī)械設(shè)備使用單位簽章： 填報(bào)人： 注： 本表由起重機(jī)械設(shè)備使用單位據(jù)實(shí)填寫，如無(wú)則作缺項(xiàng)處理，填表單位對(duì)本表內(nèi)容的真實(shí)性 負(fù)責(zé)； 參建各方應(yīng)對(duì)本表填報(bào)內(nèi)容進(jìn)行審核并簽章； 其他起重機(jī)械設(shè)備包括：門式起重機(jī)、橋式起重機(jī)、移動(dòng)式起重機(jī)械設(shè)備等，本表可添加附頁(yè)。 （工業(yè)項(xiàng)目只需提供附件 4） 聯(lián)系人： 建設(shè)單位（公章） 聯(lián)系電話： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日 工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 蓋 章 年 月 日 說明： 本表應(yīng)由建設(shè)單位在申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證時(shí)填報(bào)； “建設(shè)、監(jiān)理和施工單位的安全保證措施”應(yīng)包含 施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖、臨時(shí)設(shè)施規(guī)劃方案和已搭建的情況、施工現(xiàn)場(chǎng)安全 防護(hù)設(shè)施搭設(shè)（設(shè)置）計(jì)劃、安全措施費(fèi)用計(jì)劃、安全生產(chǎn)和文明施工組織設(shè)計(jì)、重大事故應(yīng)急救援預(yù)案等內(nèi)容； 此表格一式四份，建設(shè)、監(jiān)理、施工及監(jiān)督單位各留存一份，由監(jiān)督機(jī)構(gòu)初次到現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)，建設(shè)單位應(yīng)將提供的安全施工措施資料隨本表一并報(bào)送，核查后加蓋公章生效。 武漢市市政工程質(zhì)量監(jiān)督站制 武漢市建設(shè)工程安全施工措施登記表 工程名稱 工程地址 建設(shè)單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 監(jiān)理單位 項(xiàng)目總監(jiān) 聯(lián)系電話 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 聯(lián)系電話 工程類別 住宅； 公共建筑（商店、展覽館、賓館、酒店、體育場(chǎng)館、車站、港口、機(jī)場(chǎng)大廳、劇院、辦公場(chǎng)所、醫(yī)院、學(xué)校、幼兒園、）； 工業(yè)建筑； 市政工程（道排、橋梁、隧道、地鐵）； 其他； 建筑 面積 結(jié)構(gòu) 形式 總層次 地上層次 地下層次 （預(yù)） 開工 日期 （預(yù)） 竣工 日期 投資 金額 預(yù)付安全 措施費(fèi) 安全 施工 措施 資料 準(zhǔn)備 情況 安全施工措施資料已準(zhǔn)備齊全，內(nèi)容真實(shí)、有效。 武漢市建筑工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)登記表 工程報(bào)建號(hào)： 工程報(bào)監(jiān)號(hào)： 設(shè)計(jì)審查號(hào)： 工程名稱 報(bào)監(jiān)內(nèi)容 工程地址 施工 許可證號(hào) 建筑 類別 住宅； 宿舍； 旅館； 辦公； 醫(yī)院； 學(xué)校； 幼兒園、托兒所； 食堂、餐廳； 禮堂、劇院； 商店； 1展覽館； 1車站、港口、機(jī)場(chǎng)大廳； 1綜合樓； 1體育場(chǎng)館； 1工業(yè)建筑； 1其他 建筑 面積 結(jié)構(gòu) 形式 基礎(chǔ) 類型 層次 總層次： 其中：地上層次 地下層次 使用性質(zhì) 自用； 出售； 其它 （預(yù)）開工時(shí)間 （預(yù)）竣工時(shí)間 投資 金額（萬(wàn)元） 所含單項(xiàng)內(nèi)容 深基坑； 人防地下室； 電梯； 通風(fēng)空調(diào)； 外飾幕墻； 鋼結(jié)構(gòu)（網(wǎng)架）； 無(wú)障礙設(shè)施； 節(jié)能專項(xiàng)、 其他 建設(shè)單位（全稱） 施工單位（全稱） 施工單位資質(zhì)等級(jí) 項(xiàng)目經(jīng)理 聯(lián)系電話 項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì) 勘察單位 勘察單位資質(zhì)等級(jí) 設(shè)計(jì)單位 設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級(jí) 監(jiān)理單位 監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí) 項(xiàng)目總監(jiān) 聯(lián)系電話 總監(jiān)資質(zhì)證號(hào) 設(shè)計(jì)審查 單位 工程質(zhì)量保證措施情況（提供相關(guān)附件） 建設(shè)單位（開發(fā)單位）： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 蓋 章 年 月 日 工程質(zhì)量監(jiān)督站： 聯(lián)系電話： 登記時(shí)間： 蓋 章 年 月 日 注：本表一式叁份（建設(shè)單位、施工許可發(fā)證部門、監(jiān)督部門各一份），由監(jiān)督機(jī)構(gòu)初次到現(xiàn)場(chǎng)核查后，加蓋公章生效。 二、施工單位質(zhì)量保證措施 質(zhì)量保證體系及質(zhì)量保證措施的建立情況； 施工組織設(shè)計(jì)和施工方案審批記錄； 重要技術(shù)方案、深基坑專項(xiàng)施工方案專家論證、審查報(bào)告； 建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）的授權(quán)書及執(zhí)業(yè)資格證書； 技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)檢員、施工員、技術(shù)員、安全員、試驗(yàn)員、取樣員、資料員等專業(yè)技術(shù)管理人員構(gòu)成資料，及相應(yīng)的資格證書或上崗 證書； 見證取樣送檢計(jì)劃； 施工主要機(jī)械、設(shè)備配置情況，主要原材料、構(gòu)件進(jìn)場(chǎng)情況。 武漢市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)登記操作流程 提供建設(shè)、監(jiān)理和施工單位項(xiàng)目質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)和負(fù)責(zé)人名單； 提供建設(shè)、監(jiān)理和施工單位的質(zhì)量保證措施（詳見附件）； 填寫《武漢市建筑工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)登記表》或《武漢市市政工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)登記表》。 表一 工 程 簡(jiǎn) 要 說 明 建設(shè)單位名稱 所有制性質(zhì) 建設(shè)單位地址 電話 法定代表人 領(lǐng)證人 工程名稱 建設(shè)地點(diǎn) 合同價(jià)格 萬(wàn)元；其中外幣（幣種 ） 萬(wàn)元 建設(shè)規(guī)模 結(jié)構(gòu)類型 合同開工日期 合同竣工日期 施工總包單位 施工分包單位 申請(qǐng)單位 法定代表人（簽章） 單位（簽章） 年 月 日 表二 建設(shè)單位提供的文件或證明材料情況 建設(shè)工程用地許可證 武開地規(guī) 號(hào)，附復(fù)印件 建設(shè)工程規(guī)劃許可證 武開建規(guī) 號(hào)，附復(fù)印件 施工現(xiàn)場(chǎng)條件踏勘 施工現(xiàn)場(chǎng)已具備開工條件 施工現(xiàn)場(chǎng)踏勘合格單編號(hào)： 年 月 日 施工、監(jiān)理合同 施工合同備案號(hào) ： 年 月 日 監(jiān)理合同備案號(hào)： 年 月 日 施工圖紙及技術(shù)資料 施工圖審查合格書編號(hào)： 年 月 日 （市政工程僅填設(shè)計(jì)單位名稱、圖號(hào)） 質(zhì)量、安全監(jiān)督手續(xù) 質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)表已提交 □ 安全施工措施登記表已提交 □ 資金保函或證明 其它資料 審查意見： （發(fā)證機(jī)關(guān)蓋 章） 受理人： 年 月 日 承辦人： 年 月 日 審核人： 年 月 日 批準(zhǔn)人： 年 月 日 打印人： 年 月 日 注：此欄中應(yīng)填寫文件或證明材料的編號(hào)。