護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制(參考版)
2025-03-05 13:54本頁(yè)面
【正文】 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 ? “三結(jié)合”： 隨機(jī)與定期、縱向與橫向、平時(shí)與節(jié)假日檢查相結(jié)合。 結(jié)束語(yǔ) 護(hù)理質(zhì)量檢查是保證護(hù)理管理質(zhì)量的重要手段： ? “ 一堅(jiān)持”： 堅(jiān)持執(zhí)行統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度及公開(kāi)公平原則，施行規(guī)范檢查 。 醫(yī)囑通知 三、護(hù)理病歷評(píng)價(jià) ? 按本院 《 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 》 檢查評(píng)分，采用百分制評(píng)分法。 ? 護(hù)理部質(zhì)控 ? 設(shè)專職病歷質(zhì)控員 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 記錄 反饋。 老師簽名在前 ， 學(xué)生簽名在后 ， 中間用 “ /” 隔開(kāi) 。 11． 書(shū)寫(xiě)無(wú)錯(cuò)別字和簡(jiǎn)化字 、 涂改 、 膠貼等 。 9． 醫(yī)生停止特級(jí)護(hù)理后 ， 在特級(jí)護(hù)理記錄單最后一行記錄 ， 在下面用藍(lán)黑墨水筆畫(huà)線封閉 。 日間出入量由白班下班前小結(jié)一次 ，寫(xiě)出 “ 日間出入量小結(jié) ”字樣 ，并在小結(jié)的出入量下面用藍(lán)黑墨水筆畫(huà)一藍(lán)線 。 7. 記錄時(shí)運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) ， 公認(rèn)縮寫(xiě) 。 5. 記錄次數(shù)和時(shí)間依醫(yī)囑和病情而定 ，日間至少 2小時(shí)記錄一次 ， 夜間至少 4小時(shí)記錄一次 ， 病情變化隨時(shí)記錄 。 3. 病情欄內(nèi)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)記 錄相應(yīng)內(nèi)容 ， 客觀記錄病人 24小時(shí) 病情變化情況 、 護(hù)理措施和效果 。不符合 ， 不得分 缺一項(xiàng) ， 減 不符合 ， 不得分 錯(cuò)一項(xiàng) ， 減 錯(cuò)一項(xiàng) ， 減 錯(cuò)一項(xiàng) ， 減 錯(cuò)一項(xiàng) ， 減 錯(cuò)一項(xiàng) ， 減 錯(cuò)一項(xiàng) ， 減 錯(cuò)一項(xiàng) ， 減 錯(cuò)一項(xiàng) ， 減 錯(cuò)一項(xiàng) ， 減 1 1 1 2 2 4 1 1 3 2 2 2 項(xiàng) 目 基本要求及檢查內(nèi)容 考核及評(píng)價(jià)方法 分值 特 級(jí) 病 人 護(hù) 理 記 錄 單 20 分 1. 白班 、 夜班一律黑簽字筆書(shū)寫(xiě) 。 病重患者一周一次血壓 。 10． 入院當(dāng)日記錄完整 （ 包括 T、 P、 R、BP、 W和大便次數(shù) ） 。 8. 特殊治療用黑簽字筆由醫(yī)生填寫(xiě) 。 7. 大便用紅簽字筆書(shū)寫(xiě) ， 次數(shù)記錄確 。 高熱采 取的物理及藥物降溫 30分鐘后 ， 用紅 圈紅虛線表示 。 如中間又做第三次手術(shù)記錄方法同上 。 5. 手術(shù)日數(shù)記錄不少于 10天 。 4. 入院 、 出院 、 手術(shù) 、 轉(zhuǎn)科 、 分娩 、 急診手術(shù)入院 、 呼吸心跳停止時(shí)間在 體溫單以下縱向頂格書(shū)寫(xiě) ， 紅筆中文 大寫(xiě)數(shù)字 （ 24小時(shí)制表示 ） 。 2. 楣欄項(xiàng)目齊全 ， 不得有空項(xiàng) 、 錯(cuò)項(xiàng) 。 ? 護(hù)理部質(zhì)控 護(hù)理文書(shū)質(zhì)控組 抽查 10份病歷 對(duì)照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 各科室護(hù)士長(zhǎng) /質(zhì)控員 不合格者 護(hù)理問(wèn)題信息反饋表 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 合格。 ? 質(zhì)控員 對(duì)共性的、表現(xiàn)突出的問(wèn)題在晨會(huì)上講解，以提高全體護(hù)理人員的書(shū)寫(xiě)水平。 ? 將存在的問(wèn)題分類(lèi) 記錄 反饋 修改 簽名 。自行檢查 書(shū)寫(xiě)格式是否符合要求， 項(xiàng)目 是否齊全， 病情記錄 是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、文字精練等。 ? 護(hù)士長(zhǎng)是一線護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又是被檢查者，只有 強(qiáng)化了護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量管理意識(shí)， 才能調(diào)動(dòng)她們主動(dòng)質(zhì)量控制的積極性，全員參與質(zhì)量控制。 ? 3:42pm對(duì)光反射消失，瞳孔散大至邊緣，心電圖呈一直線。 ? 搶救過(guò)程 ? 包括 詳細(xì)的病情變化、搶救措施，時(shí)間具到分鐘 。 ? 專科特殊內(nèi)容 ? 常見(jiàn)的內(nèi)容 是呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定、起搏器的參數(shù)設(shè)定、漂浮導(dǎo)管的狀況、床邊透析的情況等。 ? 手術(shù)回室的情況 ? 包括麻醉方式、手術(shù)名稱，患者返回病室的狀況、傷口情況、引流情況。 病人的病情變化 包括患者主訴、護(hù)理人員觀察到的客觀資料、異常檢查結(jié)果、患者目前病情或狀況有明顯意義的資料。 護(hù)理措施： 針對(duì)病情變化隨時(shí)發(fā)生的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)。 例（特殊檢查治療記錄）： 病人今天行冠脈造影術(shù)， 10am行雙側(cè)腹股溝備皮，碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性，講解手術(shù)檢查過(guò)程及配合要點(diǎn)； 2pm進(jìn)導(dǎo)管室， 3:30pm返回病區(qū)，病人被迫平臥位，左下肢制動(dòng)，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好， 80次／ min，雙下肢溫度無(wú)區(qū)別，囑其 24h后才能下床活動(dòng)。 記錄中的幾個(gè)“不宜” ⑴ 不宜用主觀判斷語(yǔ)言 如：病情穩(wěn)定無(wú)變化、生命體征尚穩(wěn)定等 ⑵ 不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 如：雙側(cè)瞳孔同前 ⑶ 不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語(yǔ)言 如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位等 ⑷ 不宜記錄常規(guī)護(hù)理工作 如：開(kāi)窗通風(fēng)，鋪麻醉床，換床單等 例（?？谱o(hù)理記錄）： 今天 9am開(kāi)始化療，給病人講解預(yù)防化療副作用的方法；給 1 L重的冰袋枕于頭部冷敷；病人午餐已進(jìn)食化療飲食。 5)病人用品放臵易取易拿
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