【正文】 標識明確 4 1 4 E6 注射后健康教育 使患者了解胰島素治療的不良反應及注意事項 給藥后健康教育不到位 士專科知識掌握不全面 D。 4 2 8 色進行專用位置放置 號筆正楷書寫床號姓名藥名 寫要求，字跡工整，清楚，不允許涂改 閆瑞英 30/11 抽查藥品標識不清數(shù)量 識欠缺 3 2 6 E3 胰島素注射流程 給予患者藥物注射治療 注射胰島素技 術欠規(guī)范 士缺乏基礎知識 D:及時了解，規(guī)范操作。 3 1 3 島素種類不清楚 4 3 12 素專項知識培訓，定期對培訓內容進行考核 儲物盒，把各種不同種類胰島素按種類放置在不同顏色盒內放置，定數(shù)、定置、定人專項管理 ，以老帶新，盡快提高業(yè)務水平 ，雙人核對，方可使用 孟麗麗 20/12 專項考試 認真查對 Ｅ：護理人員未能及時發(fā)現(xiàn)錯誤，會給患者打錯胰島素，影響患者治療，為患者帶來風險，嚴重時可發(fā)生低血糖昏迷，甚至危及患者生命 查對制度 4 2 8 度學習，并對學習內容進行考試 ，雙人核對，雙人確認方可執(zhí)行 孟麗麗 20/12 安裝錯誤數(shù)量 意力不集中 3 1 3 觀相似 4 1 4 別放置 不同顏色標識 素全稱 孟麗麗 20/12 因藥品外觀安裝錯誤數(shù)量 E22 取藥 護士提取相應藥品為患者治療 取錯胰島 素類型 置混亂 D。給患者帶來傷害 4 3 12 寫要求，字跡清晰，不寫連筆字 稱及不用代碼、符號代替藥品及劑量時間 賽重獎勝者，激勵改進 馬欣 1/12 抄錯醫(yī)囑數(shù)量 寫不完整 3 1 3 名用簡稱 3 2 6 寫錯誤 雙人核對確認 4 1 4 C2 藥師調劑按取藥單擺藥 給臨床科室發(fā)放藥物 藥師發(fā)藥錯誤 核對 D:藥師發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改。 繼續(xù)再教育及院內學習 4 2 8 統(tǒng)一培訓，并定期對培訓內容進行考核 則 核 房制度 趙鵬 30/11 專業(yè)知識考試 理解上級醫(yī)師醫(yī)囑 3 2 6 B2 護士處理醫(yī)囑 護士了解治療方案，收取相關費用，發(fā)送信息到相關科室 核對錯誤 業(yè)知識欠缺 D：查對出錯誤，及時通知更改 院科兩級護士培訓 4 2 8 習，了解本科常用藥品的治療目的及使用方法 管理，啟用高年資護士上醫(yī)囑班 趙曉杰 12/12 專業(yè)考試 核對 查對制度 4 1 4 度 — 查對制度學習 程，實行雙人核對醫(yī)囑。 有效 閆瑞英 康瑋 2. 專業(yè)知識欠缺 4 2 8 否 否 否 是 習，了解本科常用藥品的治療目的及使用方法 管理，啟用高年資護士上醫(yī)囑班 習，了解本科常用藥品的治療目的及使用方法 管理，啟用高年資護士上醫(yī)囑班 有效 閆瑞英 康瑋 3. 工作不認真 4 1 4 否 否 是 否 轉抄醫(yī)囑錯誤 1. 字跡潦草 4 3 12 否 否 否 是 寫要求，字跡清晰，不寫連筆字 稱及不用代碼、符號代替藥品及劑量時間 賽，激勵改進 寫要求，字跡清晰，不寫連筆字 稱及不用代碼、符號代替藥品及劑量時間 賽，激勵改進 有效 閆瑞英 康瑋 2. 抄寫不完整 3 1 3 3. 藥名用簡稱 3 2 6 4. 書寫錯誤 4 1 4 否 否 是 否 C2藥師調劑按取藥單擺藥 取藥錯誤 1. 藥名相似 3 3 9 是 否 否 是 度培訓 的藥品用醒目標識，專門放置 人簽名 ，安裝語音式對講系統(tǒng) 度培訓 的藥品用醒目標識，專門放置 人簽名 ，安裝語音式對講系統(tǒng) 有效 姚鳳霞 康瑋 2. 包裝相似 3 3 9 是 否 否 是 度培訓 進行單獨放置 用醒目標識或專用紅色、黑色警示標識 對，雙人簽名 ，安裝語音式對講系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行發(fā)藥程序 度培訓 進行單獨放置 用醒目標識或專用紅色、黑色警示標識 對，雙人簽名 ，安裝語音式對講系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行發(fā)藥程序 有效 姚鳳霞 康瑋 3. 未核對 4 1 4 否 是 是 否 4. 責任心差 3 1 3 5. 超過藥品有效期 4 1 4 是 否 否 是 度培訓 歸納管理，同種藥品按效期時間進行排序，左拿右放 進行登記在冊，每周整理 ，定期排查，登記在冊 度培訓 歸納管理，同種藥品按效期時間進行排序，左拿右放 進行登記在冊，每周整理 ，定期排查，登記在冊 有效 姚鳳霞 康瑋 6. 一種藥品多個廠家 3 3 9 否 否 否 是 度培訓 、批號進行歸納整理，明確專用位置，用警示標識牌表面廠家、批次及單價 ，雙人簽名 度培訓 、批號進行歸納整理，明確專用位置，用警示標識牌表面廠家、批次及單價 ，雙人簽名 有效 姚鳳霞 康瑋 D2護士取藥 取藥錯誤 1. 未核對清單 2 1 2 2. 未核對藥品 3 1 3 3. 未雙人核對 2 1 2 D32護士裝注射裝置、貼床號、姓名 裝錯胰島素筆芯 1. 種類不清楚 4 3 12 是 否 否 是 素專項知識培訓，定期對培訓內容進行考核 儲物盒，把各種不同種類胰島素按種類放置在不同顏色盒內放置，定數(shù)、定置、定人專項管理 ，以老帶新，盡快提高業(yè)務水平 ，雙人核對，方可使用 素專項知識培訓，定期對培訓內容進行考核 儲物盒，把各種不同種類胰島素按種類放置在不同顏色盒內放置，定數(shù)、定置、定人專項管理 ，以老帶新，盡快提高業(yè)務水平 ，雙人核對，方可使用 有效 吳艷春 康瑋 2. 未認真查對 4 2 8 是 否 否 是 度學習，并對學習內容進行考試 ，雙人核對，雙人確認方可執(zhí)行 度學習，并對學習內容進行考試 ，雙人核對，雙人確認方可執(zhí)行 有效 吳艷春 康瑋 3. 外觀相似 4 1 4 是 否 否 是 別放置 不同顏色標識 素全稱 別放置 不同顏色標識 素全稱 有效 吳艷春 康瑋 4. 責任心差 3 1 3 5. 注意力不集中 3 1 3 E22取藥 取錯胰島 素類型 1. 位置混亂 3 3 9 是 否 否 是 儲物盒，把不同種類胰島素按顏色分別放置 標明患者姓名、床號、使用胰島素種類以便查對 雙人簽名 儲物盒，把不同種類胰島素按顏色分別放置 標明患者姓名、床號、使用胰島素種類以便查對 雙人簽名 有效 吳艷春 康瑋 2. 標識不清楚 4 2 8 是 否 否 是 色進行專用位置放置 號筆正楷書寫床號姓名藥名 寫要求，字跡工整，清楚，不允許涂改 色進行專用位置 放置 號筆正楷書寫床號姓名藥名 寫要求，字跡工整，清楚，不允許涂改 有效 吳艷春 康瑋 3. 知識欠缺 3 2 6 E3胰島素注射流程 注射胰島素技 術欠規(guī)范 1. 護士缺乏基礎知識 4 2 8 是 否 否 是 ，對相關知識進行培訓 不定期，抽考 聯(lián)系 ，進行再次培訓直至合格 ，對相關知識進行培訓 不定期，抽考 聯(lián)系 ，進行再次培訓直至合格 有效 吳艷春 康瑋 2. 注射技術不熟練 3 3 9 是 否 否 是 訓練 注射技術培訓，有理論、有操作、定期進行考核，不合格者不允許上崗操作 ，以老帶新，共同進步 ，征求患者意見，及時修正 力度，發(fā)現(xiàn)問題及時改正 訓練 注射技術培訓，有理論、有操作、定期進行考核，不合格者不允許上崗操作 ，以老帶新，共同進步 ，征求患者意見，及時修正 力度，發(fā)現(xiàn)問題及時改正 有效 吳艷春 康瑋 3. 護士年資低 3 2 6 病人配合程度 欠佳 1. 病人外出 2 1 2 2. 依從性差 4 1 4 否 是 是 否 3. 病人不重視 3 1 3 E31核對胰島素類型和注射劑量、注射時間及患者身份 給藥時間錯誤或漏給藥 1. 責任心差 4 1 4 是 否 否 是 度