【正文】 ? 有高血壓家族史；吸煙 10余年， 10支／日；無飲酒嗜好。38:11101112 2023中國卒中指南 他汀用于缺血性卒中 /TIA二級預(yù)防的策略 臨床描述 危險分層 啟動他汀 的 LDLC 他汀治 療方案 LDLC 目標(biāo)值 缺血性卒中或 TIA，屬于以下任一種情況： ?有動脈 動脈栓塞證據(jù) ?有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù) 立即啟動 強(qiáng)化 降脂 缺血性卒中 /TIA，伴以下任一危險因素： ?糖尿病 ?冠心病 ?代謝綜合征 ?未戒斷吸煙 ?顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù) (80mg/dl) 其它缺血性卒中或 TIA （除外心源性卒中） (100mg/dl) 標(biāo)準(zhǔn) 降脂 （ 80mg/dl） 或 降低幅度 40% 極 高 危 (I) 極 高 危 (II) 高危 （ 100mg/dl） 或 降低幅度 3040% 怎么評估缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險有多大？ ESSEN 中風(fēng)風(fēng)險評分 危險因素 分值 65歲 0 65~75歲 1 75歲 2 高血壓 1 糖尿病 1 有過心肌梗死 1 其他心血管疾?。ǔ夥款澓?MI） 1 外周動脈疾?。?PAD） 1 吸煙者 1 有過缺血性中風(fēng) /TIA 1 最高分值 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 極高危 高危：中風(fēng)危險 ?4% 低危：中風(fēng)危險 4% 3分以上需要更強(qiáng)的抗血小板藥物 病例 2 ? 患者：張某 男性 58歲 ? 發(fā)現(xiàn)血壓高 6年 ? 平素不規(guī)則服“心痛定”，“山綠茶降壓片”，血壓控制不達(dá)標(biāo)，呈輕度升高，以晨起血壓升高明顯。52:2739. 0 – 10 – 20 – 30 – 40 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0 – 1 3 10 1 3 10 腦血管阻力（ △ 變化%） 劑量（ μg/kg） 腦血流量（ △ 變化%） 劑量（ μg/kg） 非洛地平（ n=6） 尼卡地平（ n=6） 非洛地平（ n=6） 尼卡地平（ n=6） P P P 65 2023老年高血壓診斷與治療中國專家共識： 老年高血壓合并卒中患者的治療推薦 ? 降壓治療應(yīng)慎重 ? 血壓過高 (收縮壓 ≥ 200mmHg)時或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，收縮壓如需降至 180mmHg， 24h的降壓幅度應(yīng) 15% 急性腦梗死 72h ? 收縮壓 ≥ 180mmHg時應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg 急性腦出血 ? 應(yīng)評估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平(130/80mmHg) 有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史者 ? 降壓治療應(yīng)慎重，收縮壓一般不應(yīng) 150mmHg 伴有雙側(cè)頸動脈 ≥ 70%狹窄者 中華內(nèi)科雜志 .2023年 12期 47卷： 104854 66 ? 腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥 ? 腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則 ? 腦卒中的一級預(yù)防 ? 腦卒中的二級預(yù)防 ? 腦卒中患者的血壓管理 ? 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn) ? 病例討論 內(nèi) 容 67 社區(qū)腦卒中防治要點(diǎn) ? 重視腦卒中的一級預(yù)防 ，對高危人群進(jìn)行盡早干預(yù) ? 在社區(qū)及早發(fā)現(xiàn)、識別急性腦卒中，積極幫助患者轉(zhuǎn)診到有條件的大醫(yī)院就診 ? 一旦高度懷疑急性腦卒中，全科醫(yī)生應(yīng)積極開展院前急救，同時聯(lián)系救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)診 ? 患者康復(fù)出院回到社區(qū)后，全科醫(yī)生與患者、家屬、社會工作者協(xié)作，承擔(dān)起患者的防治責(zé) 任 中國全科醫(yī)生教程： 147154 68 腦卒中的識別 ? 癥狀突然發(fā)生 ? 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木 ? 一側(cè)面部麻木或口角歪斜 ? 說話不清或理解語言困難 ? 雙眼向一側(cè)凝視 ? 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 ? 視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙 ? 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐 ? 上述癥狀伴意識障礙或抽搐 ? 當(dāng)具有腦卒中危險因素者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑腦卒中 ? 突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性 中國腦血管病防治指南 2023： 25 69 院前急救的要點(diǎn) ? 采集有關(guān)病史，發(fā)病時間的信息尤其重要 ? 聯(lián)系救護(hù)車轉(zhuǎn)診至有急救條件的專科醫(yī)院 ? 監(jiān)測和維持生命體征，必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù) ? 保持呼吸道通暢，解開衣領(lǐng)，取出假牙，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物 ? 昏迷患者應(yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)頭部免受振動 ? 對癥處理 中國腦血管病防治指南 2023： 26 70 切記 : 時間就是大腦！！ “ 中風(fēng)如若未得到及時救治，患者將以每分鐘一百九十萬個神經(jīng)元的速度喪失腦神經(jīng)功能 ” 出院后回到社區(qū)的防治要點(diǎn) ? 生活指導(dǎo)：幫助患者及家屬實(shí)施腦卒中的自我管理，指導(dǎo)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、控制體重，避免緊張、過飽、勞累、寒冷、情緒激動等誘因，勸導(dǎo)戒煙戒酒 ? 用藥指導(dǎo)：叮囑服藥的依從性，同時告知藥物的療效、劑量、不良反應(yīng)，幫助患者實(shí)施自我監(jiān)測，同時積極治療腦卒中的相關(guān)疾病 ? 定期復(fù)查：體重、血壓、血糖、血脂、血粘度、心電圖和頸動脈超聲，以及所服藥物的針對性檢查 ? 心理疏導(dǎo)：疏導(dǎo)不良情緒，與家屬和社會工作者積極溝通，幫助患者重回工作和社會。 10 37177。11(1):838. ? 研究入選了 12例嚴(yán)重高血壓急診入院的患者，給予非洛地平靜脈注射， 持續(xù) 4060分鐘，其后給予 510mg非洛地平治療 3周，評估非洛地平對腦血流量的影響 ? 結(jié)果顯示，非洛地平無論短時給藥還是長期用藥都對腦血流量無不利影響 腦血流（ml /100g/min ） 治療前 N=12 靜脈注射時 N=12 20 30 40 50 60 口服治療 3周 N=10 37177。366:895906. ASCOTBPLA研究 51 以 CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu) (ACEI+CCB ACEI+DD) ? 一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，納入了 11506例伴心血管高危因素的高血壓患者 ? 主要終點(diǎn)：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、復(fù)蘇和冠脈重建的心血管復(fù)合終點(diǎn) 基線時的 達(dá)標(biāo)率 ACEI / HCTZ N=5733 達(dá)標(biāo)率 (%) CCB / ACEI N=5713 10 20 30 40 50 60 70 80 90 隨訪 30個月時： P 目標(biāo)血壓： 140/90 mm Hg (伴有糖尿病或腎病的患者推薦 130/80 mm Hg) Kenh Jamerson, et al. N Engl J Med 2023。f B et al。 375: 906–15. 一項(xiàng)比較不同種類降壓藥物在隨訪期間收縮壓的血壓變異率的薈萃分析，共納入了 389項(xiàng)隨機(jī)對照研究，將試驗(yàn)中提出的收縮壓均值的基線及隨訪數(shù)據(jù)，利用隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析進(jìn)行匯總評估 48 鈣拮抗劑較其他藥物降低 SBP血管變異率，從而降低高血壓患者發(fā)生卒中的風(fēng)險 與所有其他種類藥物的比較 CCB 344 13 CCBND 141 9 DD 302 14 ARB 114 2 ACEI 440 18 BB 411 24 與安慰劑比較 CCB 271 8 DD 303 6 ARB 34 1 AC