【正文】 ? 給小組成員的家庭發(fā)送信件描述他們的角色和他們小組對(duì)公司的影響。 可能簡(jiǎn)單為告訴其他小組和個(gè)人 G8D小組的工作作得很好 D8表彰小組和個(gè)人的貢獻(xiàn) –關(guān)于表彰的意見(jiàn) ? 在公司時(shí)事通訊上發(fā)布公告。 –怎樣表彰小組和個(gè)人的貢獻(xiàn) ? 理解是怎樣的表彰 ? 理解外部表彰的特性 ? 關(guān)閉小組活動(dòng) D8表彰小組和個(gè)人的貢獻(xiàn) –理解表彰 ? 表彰不僅僅是承認(rèn)小組的所做的工作。 ? 表明參與者的努力是有價(jià)值的。但是不應(yīng)該忘記小組成員的努力工作。 –解釋怎樣確定系統(tǒng)改進(jìn)并確定和執(zhí)行系統(tǒng)預(yù)防建議。 D7 防止再次發(fā)生 ? 總結(jié) –解釋防止問(wèn)題再次發(fā)生的重要性。 – 領(lǐng)導(dǎo)有三種行動(dòng)選擇來(lái)處理確定的系統(tǒng)問(wèn)題 ? 使用職權(quán)來(lái)改進(jìn)系統(tǒng)、程序等（預(yù)防行動(dòng)） ? 將系統(tǒng)改變的建議匯報(bào)給有權(quán)改變系統(tǒng)的人員（系統(tǒng)預(yù)防建議） ? 能夠認(rèn)識(shí)到改變的需要并監(jiān)控每天的系統(tǒng)操作 – 領(lǐng)導(dǎo)使用手中的職權(quán)使改變實(shí)施，但不是親自執(zhí)行。 –在已知的當(dāng)前問(wèn)題的基礎(chǔ)上，什么相似的問(wèn)題可能再次發(fā)生。 ? 問(wèn)題是在哪里和怎樣進(jìn)入系統(tǒng)的？ ? 什么允許問(wèn)題的發(fā)生？ ? 為什么問(wèn)題未被檢測(cè)到？ D7 防止再次發(fā)生 –在 D7中使用‘重復(fù)的為什么’技術(shù)時(shí) ? 從 D2中展開(kāi)的問(wèn)題陳述開(kāi)始 ? 問(wèn)“為什么問(wèn)題會(huì)發(fā)生” ? 繼續(xù)問(wèn)確定的原因和問(wèn)題為什么 –一旦得到了根本原因，從每一個(gè)‘為什么’得到的答案將指引到允許初始問(wèn)題發(fā)生的系統(tǒng)、政策、程序等的缺陷處。 –實(shí)際上是確定根本原因的根本原因的問(wèn)題。 –這些沿用的內(nèi)容通常是： ? 過(guò)時(shí)的 ? 完全不充分的 ? 未遵循的 D7 防止再次發(fā)生 ? 為什么小組不能完成 D7 – D7重未開(kāi)始。 D7 防止再次發(fā)生 ? 為什么要預(yù)防問(wèn)題的再次發(fā)生 –如果一個(gè)問(wèn)題需要采用 G8D， 那么至少一個(gè)系統(tǒng)、程序或政策使得問(wèn)題發(fā)生和逃出。 –用重復(fù)的‘為什么技術(shù)’來(lái)確定根本原因的根本原因。 D6執(zhí)行和證實(shí) PCA ? 總結(jié) –描述了計(jì)劃執(zhí)行 PCA的要素 –描述了問(wèn)題預(yù)防的要素 D7 防止再次發(fā)生 ? 概述 – D7提供修改需要的系統(tǒng)包括政策、程序等來(lái)防止問(wèn)題再次發(fā)生的機(jī)會(huì)。 ? 繼續(xù)執(zhí)行 ICA會(huì)浪費(fèi)有價(jià)值的資源。 – 在證實(shí) PCA前，確保在 D3階段采用的 ICA以被去掉。 – 證實(shí) PCA時(shí)問(wèn)下面的問(wèn)題。 ? 需要知道何時(shí)采用后備計(jì)劃和由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行后備計(jì)劃。 – 確定保護(hù)行動(dòng)、提示和責(zé)任 ? 盡管盡了重大努力和進(jìn)行了計(jì)劃，問(wèn)題仍會(huì)發(fā)生。 D6執(zhí)行和證實(shí) PCA –確定和評(píng)定關(guān)鍵步驟 ? 在計(jì)劃階段已經(jīng)確定了關(guān)鍵的執(zhí)行步驟，現(xiàn)在考慮這些步驟中那些是成功執(zhí)行的關(guān)鍵。 D6執(zhí)行和證實(shí) PCA –關(guān)鍵步驟是 ? 全新的 ? 時(shí)間緊迫的 ? 復(fù)雜的 ? 對(duì)其他步驟有影響 ? 問(wèn)題預(yù)防 –問(wèn)題預(yù)防是執(zhí)行任何 PCA的重要部分。 ? 沒(méi)有人會(huì)因?yàn)槿魏渭?xì)節(jié)和預(yù)想不到的時(shí)間而奇怪 ? 問(wèn)題在發(fā)生前被防止 D6執(zhí)行和證實(shí) PCA –執(zhí)行 PCA有兩個(gè)階段：計(jì)劃和問(wèn)題預(yù)防 ? 計(jì)劃 PCA的執(zhí)行 –共有三個(gè)步驟 ? 規(guī)定目標(biāo) ? 確定需要滿足的標(biāo)準(zhǔn)和情況 ? 確定關(guān)鍵步驟 –關(guān)鍵步驟是執(zhí)行中最重要的部分。 –計(jì)劃是執(zhí)行和驗(yàn)證的重要部分。 ? 在發(fā)布前評(píng)審 新設(shè)計(jì)文件。 驗(yàn)證過(guò)程和D3中驗(yàn)證 ICA的過(guò)程一樣 –可以通過(guò)下面的方式驗(yàn)證 PCA ? 進(jìn)行試驗(yàn)和演示，如離線生產(chǎn)運(yùn)行。 一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)有兩個(gè)要素要考慮： ? 決定的風(fēng)險(xiǎn)有多嚴(yán)重 ? 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性 ? 作出最好的選擇 – 小組成員可能對(duì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)的滿意水平不同。最高分的選擇是最能滿足標(biāo)準(zhǔn)和提供最大好處的選擇。 ? 將每一個(gè)選擇怎樣好的值乘以在第三步得到的每一個(gè)需求的重要度值。 ? 比較每一個(gè)選擇和每一個(gè)假設(shè)。 –確定選擇可能需要幾次會(huì)議，特別是小組需要收集數(shù)據(jù)時(shí)。建立一個(gè)可以在根本原因的水平上解決問(wèn)題的可選擇方案的清單。假設(shè)可以決定考慮哪些選擇： – 是客觀可測(cè) – 是不可談判的 – 是決定的現(xiàn)實(shí)特性 – 常常包括金錢(qián)、最后期限、公司程序或法規(guī) D5選擇 /驗(yàn)證 PCA ? 所有不滿足假設(shè)的選擇被去除后，需求將決定最后的選擇 – 是可測(cè)量的（主觀和客觀） – 是想得到的決定的特性 – 決定那些選擇是更可取的 – 按照可用的資料為理想的選擇建立需要的準(zhǔn)則 D5選擇 /驗(yàn)證 PCA ? 決定需求的相關(guān)重要性 –當(dāng)針對(duì)結(jié)果考慮時(shí)，每一個(gè)需求都有相關(guān)的重要性。 –作決定過(guò)程進(jìn)行的好壞取決于作決定者的經(jīng)驗(yàn)和使用的準(zhǔn)則。需要小組的一致同意，小組成員應(yīng)該通過(guò)討論和學(xué)習(xí)而不是妥協(xié)對(duì)選擇的決定達(dá)成一致。 ? 驗(yàn)證能夠起作用。 選取的 PCA應(yīng)該： ? 在根本原因的水平上解決問(wèn)題。 – 在 D5階段的工作能夠幫助防止輕率地執(zhí)行 PCA并為PCA設(shè)置證實(shí)階段 D5選擇 /驗(yàn)證 PCA ? 什么是 PCA – PCA是消除問(wèn)題的根本原因的最好行動(dòng)。通過(guò)以上兩步，能夠： ? 在利益和風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上作出最好的決定。在 D5中小組將為根本原因和問(wèn)題逃出點(diǎn)決定最好的 PCA。 ? 目標(biāo) – 定義 PCA – 用七步?jīng)Q定過(guò)程選擇 PCA – 使用問(wèn)題決定工作表 – 解釋怎樣驗(yàn)證 PCA D5選擇 /驗(yàn)證 PCA ? 為什么要選擇和驗(yàn)證 PCA – 到現(xiàn)在為止，已經(jīng)完成了定義問(wèn)題和確定根本原因和問(wèn)題逃出點(diǎn)。 D5選擇 /驗(yàn)證 PCA ? 概述 – 選擇最好的 PCA來(lái)去除根本原因。 – 確定問(wèn)題逃出點(diǎn)。 ? 相關(guān)的問(wèn)題逃出點(diǎn)。 ? 根本原因的精確描述。 –如果控制點(diǎn)能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，控制點(diǎn)就是被驗(yàn)證的逃出點(diǎn)。 ? 評(píng)審過(guò)程流程圖 ，集中在過(guò)程中根本原因發(fā)生點(diǎn)。 –確定了根本原因后，需要確定問(wèn)題逃出點(diǎn)。 – 驗(yàn)證可以主動(dòng)和被動(dòng)進(jìn)行 ? 被動(dòng)驗(yàn)證是通過(guò)觀察進(jìn)行 – 在沒(méi)有改變時(shí)，尋找根本原因的存在 – 如果不能證明根本原因的存在，那么這個(gè)確定的原因可能不是根本原因。 D4 定義和驗(yàn)證根本原因和問(wèn)題逃出點(diǎn) ? 驗(yàn)證根本原因 – 確定了最可能原因后，驗(yàn)證它引起了問(wèn)題。先開(kāi)始具有最多加號(hào)的推測(cè)。 – 如果另外的資料顯示推測(cè)不能完全解釋為什么會(huì)發(fā)生是中的情況而不會(huì)發(fā)生不是中的情況，不考慮。 – 如果只有一個(gè)推測(cè)通過(guò)了試運(yùn)行，驗(yàn)證這個(gè)推測(cè)是根本原因。 D4 定義和驗(yàn)證根本原因和問(wèn)題逃出點(diǎn) – 根本原因必須解釋所有已知的資料。放一個(gè)‘ +’在問(wèn)題解決工作表試運(yùn)行部分的合適地方。 –是一個(gè)排除的過(guò)程 –試圖測(cè)試每一個(gè)推測(cè)的發(fā)生能否引起問(wèn)題，不是解釋在將來(lái)可能會(huì)發(fā)生 D4 定義和驗(yàn)證根本原因和問(wèn)題逃出點(diǎn) – 通過(guò)下述步驟來(lái)測(cè)試推測(cè) ? 問(wèn)“推測(cè)是否解釋 是 /不是 數(shù)據(jù)”。推測(cè)就是改變可能引起問(wèn)題的方式的敘述 ? 用頭腦風(fēng)暴的技術(shù)來(lái)產(chǎn)生意見(jiàn) ? 問(wèn)“改變?cè)鯓赢a(chǎn)生問(wèn)題” ? 對(duì)一種變化至少列出一種推測(cè) ? 在工作表上單獨(dú)列出每一個(gè)推測(cè) ? 列出每一種可能性，不論有多奇怪或多不可能 ? 先從最簡(jiǎn)單的一個(gè)變化 /一個(gè)推測(cè)開(kāi)始 ? 要明確，不要使用 質(zhì)量差 或 不工作 等一般性的詞語(yǔ)。在比較分析中的任何信息必須是事實(shí)，不能是