【正文】 ? 給小組成員的家庭發(fā)送信件描述他們的角色和他們小組對公司的影響。 可能簡單為告訴其他小組和個人 G8D小組的工作作得很好 91 D8表彰小組和個人的貢獻 – 關(guān)于表彰的意見 ? 在公司時事通訊上發(fā)布公告。 – 怎樣表彰小組和個人的貢獻 ? 理解是怎樣的表彰 ? 理解外部表彰的特性 ? 關(guān)閉小組活動 90 D8表彰小組和個人的貢獻 – 理解表彰 ? 表彰不僅僅是承認小組的所做的工作。 ? 表明參與者的努力是有價值的。但是不應(yīng)該忘記小組成員的努力工作。 – 解釋怎樣確定系統(tǒng)改進并確定和執(zhí)行系統(tǒng)預防建議。 86 D7 防止再次發(fā)生 ? 總結(jié) – 解釋防止問題再次發(fā)生的重要性。 – 領(lǐng)導有三種行動選擇來處理確定的系統(tǒng)問題 ? 使用職權(quán)來改進系統(tǒng)、程序等（預防行動） ? 將系統(tǒng)改變的建議匯報給有權(quán)改變系統(tǒng)的人員（系統(tǒng)預防建議） ? 能夠認識到改變的需要并監(jiān)控每天的系統(tǒng)操作 – 領(lǐng)導使用手中的職權(quán)使改變實施，但不是親自執(zhí)行。 – 在已知的當前問題的基礎(chǔ)上，什么相似的問題可能再次發(fā)生。 ? 問題是在哪里和怎樣進入系統(tǒng)的？ ? 什么允許問題的發(fā)生？ ? 為什么問題未被檢測到？ 83 D7 防止再次發(fā)生 – 在 D7中使用‘重復的為什么’技術(shù)時 ? 從 D2中展開的問題陳述開始 ? 問“為什么問題會發(fā)生” ? 繼續(xù)問確定的原因和問題為什么 – 一旦得到了根本原因，從每一個‘為什么’得到的答案將指引到允許初始問題發(fā)生的系統(tǒng)、政策、程序等的缺陷處。 – 實際上是確定根本原因的根本原因的問題。 – 這些沿用的內(nèi)容通常是： ? 過時的 ? 完全不充分的 ? 未遵循的 81 D7 防止再次發(fā)生 ? 為什么小組不能完成 D7 – D7重未開始。 80 D7 防止再次發(fā)生 ? 為什么要預防問題的再次發(fā)生 – 如果一個問題需要采用 G8D， 那么至少一個系統(tǒng)、程序或政策使得問題發(fā)生和逃出。 – 用重復的‘為什么技術(shù)’來確定根本原因的根本原因。 78 D6執(zhí)行和證實 PCA ? 總結(jié) – 描述了計劃執(zhí)行 PCA的要素 – 描述了問題預防的要素 79 D7 防止再次發(fā)生 ? 概述 – D7提供修改需要的系統(tǒng)包括政策、程序等來防止問題再次發(fā)生的機會。 ? 繼續(xù)執(zhí)行 ICA會浪費有價值的資源。 – 在證實 PCA前，確保在 D3階段采用的 ICA以被去掉。 – 證實 PCA時問下面的問題。 ? 需要知道何時采用后備計劃和由誰來執(zhí)行后備計劃。 – 確定保護行動、提示和責任 ? 盡管盡了重大努力和進行了計劃，問題仍會發(fā)生。 75 D6執(zhí)行和證實 PCA – 確定和評定關(guān)鍵步驟 ? 在計劃階段已經(jīng)確定了關(guān)鍵的執(zhí)行步驟，現(xiàn)在考慮這些步驟中那些是成功執(zhí)行的關(guān)鍵。 74 D6執(zhí)行和證實 PCA – 關(guān)鍵步驟是 ? 全新的 ? 時間緊迫的 ? 復雜的 ? 對其他步驟有影響 ? 問題預防 – 問題預防是執(zhí)行任何 PCA的重要部分。 ? 沒有人會因為任何細節(jié)和預想不到的時間而奇怪 ? 問題在發(fā)生前被防止 73 D6執(zhí)行和證實 PCA – 執(zhí)行 PCA有兩個階段：計劃和問題預防 ? 計劃 PCA的執(zhí)行 – 共有三個步驟 ? 規(guī)定目標 ? 確定需要滿足的標準和情況 ? 確定關(guān)鍵步驟 – 關(guān)鍵步驟是執(zhí)行中最重要的部分。 – 計劃是執(zhí)行和驗證的重要部分。 ? 在發(fā)布前評審 新設(shè)計文件。 驗證過程和 D3中驗證 ICA的過程一樣 – 可以通過下面的方式驗證 PCA ? 進行試驗和演示，如離線生產(chǎn)運行。 一個風險有兩個要素要考慮： ? 決定的風險有多嚴重 ? 風險發(fā)生的可能性 ? 作出最好的選擇 – 小組成員可能對承擔的風險的滿意水平不同。最高分的選擇是最能滿足標準和提供最大好處的選擇。 ? 將每一個選擇怎樣好的值乘以在第三步得到的每一個需求的重要度值。 ? 比較每一個選擇和每一個假設(shè)。 – 確定選擇可能需要幾次會議，特別是小組需要收集數(shù)據(jù)時。建立一個可以在根本原因的水平上解決問題的可選擇方案的清單。假設(shè)可以決定考慮哪些選擇： – 是客觀可測 – 是不可談判的 – 是決定的現(xiàn)實特性 – 常常包括金錢、最后期限、公司程序或法規(guī) 66 D5選擇 /驗證 PCA ? 所有不滿足假設(shè)的選擇被去除后，需求將決定最后的選擇 – 是可測量的（主觀和客觀） – 是想得到的決定的特性 – 決定那些選擇是更可取的 – 按照可用的資料為理想的選擇建立需要的準則 67 D5選擇 /驗證 PCA ? 決定需求的相關(guān)重要性 – 當針對結(jié)果考慮時，每一個需求都有相關(guān)的重要性。 – 作決定過程進行的好壞取決于作決定者的經(jīng)驗和使用的準則。需要小組的一致同意，小組成員應(yīng)該通過討論和學習而不是妥協(xié)對選擇的決定達成一致。 ? 驗證能夠起作用。選取的 PCA應(yīng)該： ? 在根本原因的水平上解決問題。 – 在 D5階段的工作能夠幫助防止輕率地執(zhí)行 PCA并為PCA設(shè)置證實階段 61 D5選擇 /驗證 PCA ? 什么是 PCA – PCA是消除問題的根本原因的最好行動。通過以上兩步，能夠： ? 在利益和風險的基礎(chǔ)上作出最好的決定。在 D5中小組將為根本原因和問題逃出點決定最好的 PCA。 ? 目標 – 定義 PCA – 用七步?jīng)Q定過程選擇 PCA – 使用問題決定工作表 – 解釋怎樣驗證 PCA 60 D5選擇 /驗證 PCA ? 為什么要選擇和驗證 PCA – 到現(xiàn)在為止，已經(jīng)完成了定義問題和確定根本原因和問題逃出點。 59 D5選擇 /驗證 PCA ? 概述 – 選擇最好的 PCA來去除根本原因。 – 確定問題逃出點。 ? 相關(guān)的問題逃出點。 ? 根本原因的精確描述。 – 如果控制點能夠發(fā)現(xiàn)問題，控制點就是被驗證的逃出點。 ? 評審過程流程圖 ，集中在過程中根本原因發(fā)生點。 – 確定了根本原因后，需要確定問題逃出點。 – 驗證可以主動和被動進行 ? 被動驗證是通過觀察進行 – 在沒有改變時，尋找根本原因的存在 – 如果不能證明根本原因的存在，那么這個確定的原因可能不是根本原因。 56 D4 定義和驗證根本原因和問題逃出點 ? 驗證根本原因 – 確定了最可能原因后，驗證它引起了問題。先開始具有最多加號的推測。 – 如果另外的資料顯示推測不能完全解釋為什么會發(fā)生是中的情況而不會發(fā)生不是中的情況，不考慮。 – 如果只有一個推測通過了試運行，驗證這個推測是根本原因。 55 D4 定義和驗證根本原因和問題逃出點 – 根本原因必須解釋所有已知的資料。放一個‘ +’在問題解決工作表試運行部分的合適地方。 – 是一個排除的過程 – 試圖測試每一個推測的發(fā)生能否引起問題，不是解釋在將來可能會發(fā)生 54 D4 定義和驗證根本原因和問題逃出點 – 通過下述步驟來測試推測 ? 問“推測是否解釋 是 /不是 數(shù)據(jù)”。推測就是改變可能引起問題的方式的敘述 ? 用頭腦風暴的技術(shù)來產(chǎn)生意見 ? 問“改變怎樣產(chǎn)生問題” ? 對一種變化至少列出一種推測 ? 在工作表上單獨列出每一個推測 ? 列出每一種可能性，不論有多奇怪或多不可能 ? 先從最簡單的一個變化 /一個推測開始 ? 要明確，不要使用 質(zhì)量差 或 不工作 等一般性的詞語。在比較分析中的任何信息必須是事實