【正文】 必須從功能的聯(lián)系入手，充分了解與人員有關(guān)的功。 事故樹分析法 建造事故樹時的注意事項： 事故樹反映出系統(tǒng)故障的內(nèi)在聯(lián)系和邏輯關(guān)系，同時能使人一幕了然，形象地掌握這種聯(lián)系與關(guān)系，并據(jù)此進行正確的分析。 ? 2）轉(zhuǎn)入符號：轉(zhuǎn)入符號連接的地方是相應(yīng)轉(zhuǎn)出符號連接的部分樹轉(zhuǎn)入的地方。 油庫爆炸 油庫爆炸 油庫爆炸 接近熱源 與門符號 B1 B2 或門符號 + A B1 B2 條件與門符號 4）菱形符號：一表示省略事件，即沒有必要詳細分析或其原因尚不明確的事件：二表示二次事件，即不是本系統(tǒng)的事故原因事件，而是來自系統(tǒng)之外的原因事件。 2）圓形符號：表示基本事件原因事件，即最基本的、具體的、不再往下分析的事件。 ?說明 目的 ：分析基本事件導(dǎo)致的事故及其與事故的關(guān)系 適用范圍 ：設(shè)計 、 施工 、 生產(chǎn)等各階段 使用方法 ：若干人員組成小組 ， 應(yīng)包括各方面人員 資料準(zhǔn)備 ：生產(chǎn)工藝資料 、 法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn) 特點 ：受人員經(jīng)驗影響 ， 簡便 效果 ：定性和定量 （二）事故樹的構(gòu)成 1）矩形符號：表示頂上事件或中間事件。在求出頂上事件概率的基礎(chǔ)上，求解各基本事件的概率重要度及臨界重要度。 ： 依據(jù)事故樹列出邏輯表達式 ， 求得構(gòu)成事故的最小割集和防止事故發(fā)生的最小徑集 ， 確定出各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度排序 。確定控制事故發(fā)生的概率目標(biāo)值。在構(gòu)成事故的各種因素中，既要重視有因果關(guān)系的因素，也要重視相關(guān)關(guān)系的因素。 ： 生產(chǎn)系統(tǒng)是分析對象（事故）的存在條件，要對系統(tǒng)中人、物、管理及環(huán)境四大組成因素進行詳細的了解。事故調(diào)查的目的主要是查清事實，因為原因是基于事實而導(dǎo)出的。 車床較長發(fā)事故樹分析 車床較長發(fā)傷害事故 長發(fā)與旋轉(zhuǎn)部位接觸 車床旋轉(zhuǎn) 長發(fā)落下 留有長發(fā) 長發(fā)未在帽內(nèi) 未帶防護帽 長發(fā)無塞在帽內(nèi) （一）事故樹分析程序 ：頂上事件是不希望發(fā)生的事件（事故或故障）。 三、事故樹分析法（ Fault Tree Analysis） 一、事故樹分析方法的特點 1）是一種圖例演繹方法，是故障事件在一定條件下的邏輯演繹推理方法，可以就某些特點的故障狀態(tài)作逐層次分析，分析各層次之間的各要素的相互聯(lián)系與制約關(guān)系，應(yīng)用專門的符號標(biāo)注出來； 2）能對導(dǎo)致災(zāi)害或功能事故的各種因素及邏輯關(guān)系作出全面、簡潔的形象描述，為改進設(shè)計、制定安全技術(shù)措施提供依據(jù)； 3）它不僅可以分析元部件故障對系統(tǒng)影響，而且可以分析對導(dǎo)致這些元部件故障的特殊原因（人、環(huán)境）進行分析； 4）它可作定性評價，也可定量計算系統(tǒng)的故障概率及可靠性，為改善評價系統(tǒng)的安全性和可靠性提供定量分析的依據(jù)。事故樹分析是一種演繹分析方法，即從結(jié)果分析原因分析方法。P C= = 而系統(tǒng)失效概率 ,即不可靠度為 :P’s =1Ps == 如何計算？其可靠度和不可靠度為多少？ 事件樹分析法 ?事件樹分析法的實質(zhì) 斜井上平臺跑車 上平臺擋車器完好 上平臺擋車器失效 上變坡點擋車器完好 上變坡點擋車器失效 斜井下口擋車器完好 斜井下口擋車器失效 S1 S2 S3 S4 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 礦井火災(zāi)死亡事故事件樹 礦井失火 初期滅火成功 初期滅火失敗 撤離火區(qū)成功 撤離火區(qū)失敗 自救 、 互救 、 救援成功 自救 、 互救 、 救援失敗 撤離礦井失敗 撤離礦井成功 S1 S2 S3 S4 S5 地面交通事故事件樹 行人過馬路 車后過 車前過 有足夠安全距離 安全距離不足 緊急措施失敗 緊急措施成功 安全 安全 險肇 事故 雞西小恒山火災(zāi)事故 (，死亡 80人，直接經(jīng)濟損失 567萬 ） ? 礦井失火 安全措施制定不完善 審批不認真 貫徹不落實 使用可燃性膠帶 ? 初期滅火失敗 滅火工具不配套 無供水管路 工人不會使用滅火器 ? 搶險救災(zāi)失敗 礦井不能反風(fēng) 避災(zāi)路線不清、無自救器 礦井失火 初期滅火失敗 搶險救災(zāi)失敗 事故事件樹 ? 說明 目的 ：評價初始事件發(fā)展為事故的過程及后果 適用范圍 ：設(shè)計時找出適用的安全裝置 ， 操作時發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障及誤操作導(dǎo)致事故 使用方法 ：各事件發(fā)展階段均有成功和失敗兩種可能 ， 由初始事件經(jīng)過各事件 、 階段一直分析出事件 、 發(fā)展的最后各種結(jié)果 資料準(zhǔn)備 ：有關(guān)初始事件和各種安全措施的知識 人力 、 時間 ： 2－ 4人組成小組 ， 分析小型單元幾個初始事件需 3－ 6天 ， 大型復(fù)雜單元需 2－ 4周 效果 ：定性和定量 ， 找出初始事件發(fā)展的各種結(jié)果 ，分析其嚴重性可在各發(fā)展階段采取措施使之朝成功方向發(fā)展 作業(yè)： 如圖所示的系統(tǒng) 三個閥門串連 三個閥門并聯(lián) 若系統(tǒng)各單元的可靠度： PA=、 PB=、PC=、 PD= 試繪制事件樹圖并求出系統(tǒng)的可靠度。 Ps為（ 111）狀態(tài)時的概率，即是三事件的積事件概率： Ps=PAP C 事件樹分析舉例 原料輸送系統(tǒng)示意圖 泵 A 閥 B 閥 C 流量調(diào)節(jié) 控制器 事件樹分析舉例 原料輸送系統(tǒng)事件樹 啟動信號 泵 A正常 泵 A失效 閥 B正常 閥 B關(guān)閉 閥 C正常 閥 C失常 開度過大 開度過小 爆炸事故 爆炸事故 爆炸事故 事故 系統(tǒng)正常 事件樹分析法的應(yīng)用：水泵排水事故分析。P B+PAP B如果各個因素的可靠度已知，根據(jù)事件樹就可求得系統(tǒng)的可靠度。 事件樹分析的定量計算： 定量計算就是計算每個分支發(fā)生的概率。 （ 5）根據(jù)需要，可標(biāo)示出各節(jié)點的成功與失敗的概率值，進行定量計算，求出因失敗而造成事故的 “ 發(fā)生概率 ” 。 （ 4）從系統(tǒng)的起始狀態(tài)或誘發(fā)事件開始，按照系統(tǒng)構(gòu)成要素的排列次序，從左向右逐步編制與展開事件樹。 （ 3）分析各要素的因果關(guān)系及成功與失敗的兩種狀態(tài)。 事件樹分析的基本程序： （ 1）確定系統(tǒng)和尋找可能導(dǎo)致系統(tǒng)嚴重后果的初始事件，即把分析對象及其分為加以明確。把失效狀態(tài)記為失敗，其值為 0。元件正常，則說明其具有某種功能，元件失效則說明其不具有某種規(guī)定功能。 事件樹分析的理論基礎(chǔ)是系統(tǒng)工程決策論。因此可以快速推斷和找出系統(tǒng)的事故，并能之處避免事故發(fā)生的途徑，便于改進系統(tǒng)的安全狀態(tài)。查明系統(tǒng)中各構(gòu)成要素對導(dǎo)致事故發(fā)生的作用及其相互關(guān)系，從而判別事故發(fā)生的可能途徑及其危害性。是從給定的一個初始事件開始，按時間進程采用追蹤方法，對構(gòu)成系統(tǒng)的各要素（事件）的狀態(tài)逐項一步一步地進行分析，每一步都從成功和失敗兩種可能后果考慮，直到最終用水平樹狀圖表示其可能的結(jié)果。在運籌學(xué)中用于對不確定的問題作決策，又稱決策樹分析法（ Decision Tree Analysis）。 ? 說明 目的 ：檢查系統(tǒng)是否符合法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求 適用范圍 ：從設(shè)計 、 建設(shè)一直到生產(chǎn)各個階段 使用方法 ：有經(jīng)驗和專業(yè)知識人員協(xié)作編制 ， 經(jīng)常使用 資料準(zhǔn)備 ：有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn) 、 經(jīng)驗和教訓(xùn) 人力 、 時間 ：經(jīng)濟 效果 ：定性 ， 辨識危險性并使系統(tǒng)保持與標(biāo)準(zhǔn)規(guī) 定一致 二、事件樹分析法（ Event Tree Analysis） 事件樹分析法是安全系統(tǒng)工程中重要的分析方法之一。 注意事項： 1）編制前，必須收集有關(guān)檢查項目的規(guī)程、規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，列出有關(guān)要求，提問有法律依據(jù)； 2）結(jié)合實際應(yīng)重點突出：過于簡單容易造成遺漏、過于復(fù)雜，容易分散注意力。 （ 4）可以和生產(chǎn)責(zé)任制相結(jié)合。 （ 2）可以根據(jù)已有的規(guī)章制度、規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)等檢查遵守的情況，得出準(zhǔn)確的評價。 15 中等扣 5分 ， 復(fù)雜扣 10分 ， 極復(fù)雜扣 15分 。 5 現(xiàn)開采煤層或本年度內(nèi)計劃開采煤層中有急傾斜煤層扣 5分 。 15 自燃煤層扣 7分 ， 易自燃煤層扣15分 。 10 有突出危險扣 10分 。 查事故報告檔案 評價項目 評價內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分 評分辦法 礦井自然安全條件 （ m3/t） 15 ≥10扣 5分 ， ≥15扣 10分 ， ≥25扣 15分 。 查有關(guān)文件材料 頂板隱患整改 (15分 ) 80％，每低 5％扣 5分； 95％，每低 5％扣 5分。 查有關(guān)風(fēng)險辨識結(jié)果材料 頂板安全檢查落實 (25分 ) 10分； 8分； 7分。 （ 4）要充分了解安全狀況，搜集同類或類似的事故教訓(xùn)、安全經(jīng)驗及試驗研究的動向，使提出的問題切中要害。 （ 2）根據(jù)工作經(jīng)驗、生產(chǎn)實踐和有關(guān)資料，列舉所有的不安全行為和狀態(tài)。 安全檢查表的編制 1）編制的依據(jù)： a 有關(guān)的規(guī)程、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn) b 本單位的經(jīng)驗 c 國內(nèi)外事故案例，尤其是同行業(yè)同類事故案例 d 系統(tǒng)安全分析的結(jié)果。 5）專業(yè)性安全檢查表：由專業(yè)機構(gòu)或職能部門編制和使用，主要用于進行定期的安全檢查或季節(jié)性檢查，如對電氣設(shè)備、鍋爐壓力容器、特殊裝置與設(shè)施等的專業(yè)檢查。 具體內(nèi)容：應(yīng)該根據(jù)崗位的工藝與設(shè)備的預(yù)防事故控制要點確定，要求內(nèi)容具體、簡單易行。主要集中在防止人身、設(shè)備、機械加工等事故方面。 3)車間（區(qū)隊）用安全檢查表：供車間（區(qū)隊）進行定期安全檢查或預(yù)防性檢查時使用。 安全檢查表的分類： 1）設(shè)計審查用安全檢查表：要求應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)全面，主要放在廠址選擇、平面布置、工藝流程的安全性、裝置的配置、建筑物和構(gòu)筑物、安全裝置與設(shè)施、操作的安全性、危險物品的儲存與運輸、消防設(shè)施等方面。 1）按預(yù)定的目的、要求和檢查要點進行檢查，做到突出重點、避免疏忽遺漏和盲目性； 2）針對不同的檢查對象和要求編制相應(yīng)的安全檢查表。 安全檢查表（ Safety Check List） 一、 安全檢查表： 為了系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)不安全因素，事先把檢查對象加以剖析，查出不安全因素所在；然后確定檢查項目，并采用提問的方式將檢查項目按系統(tǒng)或子系統(tǒng)順序編制成表，以便進行檢查和避免漏檢。 查事故處理：檢查企業(yè)對傷亡事故是否及時報告、認真調(diào)查，是否按“四不放過”的要求來處理，是否采取有效措施，避免類似事故重復(fù)發(fā)生。 4）查整改：對被檢查單位上一次查處的問題，按其當(dāng)時登記的項目、整改措施和期限進行復(fù)查。 3）查隱患：檢查生產(chǎn)設(shè)備、勞動條件、安全衛(wèi)生設(shè)施是否符合安全要求，以及勞動者在生產(chǎn)中是否存在不安全行為等。 ?五同時 ：計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比生產(chǎn)的同時，計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比安全工作。 主要內(nèi)容：查思想、查管理、查隱患、查整改。 ?節(jié)假日前后的檢查 ：由于節(jié)日前職工容易因考慮過節(jié)等因素而造成精力分散，因而進行安全生產(chǎn)、防火保衛(wèi)、文明生產(chǎn)等綜合檢查；節(jié)日后則要進行遵章守紀和安全生產(chǎn)的檢查，以避免因放假后職工精力渙散而引起紀律松懈等問題。 ?因而為了防患于未然，消除因季節(jié)變化而產(chǎn)生的事故隱患，必須進行季節(jié)性檢查。自然環(huán)境的季節(jié)性變化，對某些建筑、設(shè)備、材料或生產(chǎn)過程及運輸、貯運等環(huán)節(jié)會產(chǎn)生某些影響。 ? 特點 ：專業(yè)性強，集中檢查某一專業(yè)方面的裝置、系統(tǒng)及與之相關(guān)的問題，因而目標(biāo)集中，檢查可以進行的深入細致；技術(shù)性強，檢查內(nèi)容以生產(chǎn)、安全的技術(shù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)；以現(xiàn)場實際檢查為主，檢查方式靈活，牽扯人力最少；不影響工作程序。 ? 專業(yè)性檢查除了由企業(yè)有關(guān)部門進行外，上級有關(guān)部門也指定專業(yè)安全技術(shù)人員進行定期檢查，國家對這類檢查也有專門的規(guī)定。 ? 專業(yè)性檢查 ：是指針對特殊作業(yè)、特殊設(shè)備、特殊場所進行的檢查。 ?一般性檢查 ：又稱普遍性檢查，是一種經(jīng)常的、普遍性的檢查，目的是對安全管理、安全技術(shù)、工業(yè)衛(wèi)生技術(shù)的情況作一般性的了解。 系統(tǒng)安全分析方法適用情況 分析方法 開發(fā) 研制 方案 設(shè)計 樣機 詳細 設(shè)計 建造 投產(chǎn) 日常 運行 改建 擴建 事故 調(diào)查 拆除 安全檢查表 √ √ √ √ √ √ √ 預(yù)先危險性分析 √ √ √ √