【正文】 （ 四 ） 團(tuán)體喪失工作能力收入保險 團(tuán)體喪失工作能力收入保險又稱為團(tuán)體殘疾收入保險 ，它是以團(tuán)體或雇主作為投保人 ， 以團(tuán)體下屬員工為被保險人 ， 由保險人承擔(dān)補償被保險人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收入的責(zé)任的一種團(tuán)體保險 。 70 第五節(jié) 團(tuán)體保險 四 、 團(tuán)體健康保險 （ 二 ） 團(tuán)體補充醫(yī)療保險 團(tuán)體補充醫(yī)療保險也稱團(tuán)體高額醫(yī)療保險 ， 是以排除基本醫(yī)療保險中的諸多限制為主要目的的團(tuán)體健康保險產(chǎn)品 。 69 第五節(jié) 團(tuán)體保險 四 、 團(tuán)體健康保險 團(tuán)體健康保險是指以團(tuán)體或其雇主作為投保人 ， 同保險人簽訂保險合同 ， 以其所屬員工作為被保險人 （ 包含團(tuán)體中的退休員工 ） ， 約定由團(tuán)體雇主獨自繳付保險費 ， 或由雇主與團(tuán)體員工分擔(dān)保險費 ， 當(dāng)被保險人因疾病或分娩住院時 ， 由保險人負(fù)責(zé)給付其住院期間的治療費用 、 住院費用 、 看護(hù)費用 ， 以及在被保險人由于疾病或分娩致殘疾時 ， 由保險人負(fù)責(zé)給付殘疾保險金的一種團(tuán)體保險 。 除了意外事故的發(fā)生 ， 許多保險人還同時規(guī)定被保險人身體所遭受傷害的部位與程度也應(yīng)該屬于意外性質(zhì) ， 才可以申請理賠 。 團(tuán)體意外傷害保險常常與團(tuán)體短期喪失工作能力收入保險等一起附加于團(tuán)體人壽保險合同之中 。不過 ， 如果團(tuán)體的規(guī)模較大 ， 可以按該團(tuán)體的經(jīng)驗數(shù)據(jù)收取死亡率費用 ， 而且收取的管理費用比個人保險產(chǎn)品低 。 67 第五節(jié) 團(tuán)體保險 二 、 團(tuán)體人壽保險 （ 六 ） 團(tuán)體遺屬收入給付保險 在這種團(tuán)體保險中 ， 以團(tuán)體或其雇主作為投保人 ， 團(tuán)體所屬員工為被保險人 ， 員工的遺屬作為受益人 ， 團(tuán)體或其雇主與保險人簽訂保險合同 ， 約定在員工死亡時 ， 由保險人向死亡員工的遺屬給付死亡保險金 。 66 第五節(jié) 團(tuán)體保險 二 、 團(tuán)體人壽保險 （ 四 ） 團(tuán)體終身保險 團(tuán)體終身保險則是指以團(tuán)體或其雇主為投保人 ， 團(tuán)體員工為被保險人 ， 一旦被保險人死亡 ， 由保險人負(fù)責(zé)給付死亡保險金的一種保險產(chǎn)品 。 （ 三 ） 團(tuán)體養(yǎng)老保險 員工退休后 ， 由保險人一次性按保險金額向退休員工支付一筆款項 ， 供其養(yǎng)老生活所用 ， 這種團(tuán)體保險稱為團(tuán)體養(yǎng)老保險 。 二 、 團(tuán)體人壽保險 （ 一 ） 團(tuán)體定期人壽保險 團(tuán)體定期人壽保險常簡稱為團(tuán)體定期保險 ， 是指以經(jīng)過選擇的團(tuán)體中的員工為被保險人 ， 團(tuán)體或團(tuán)體雇主作為投保人 ， 保險期間為一年的死亡保險 。 在團(tuán)體保險中 ， 符合上述條件的 “ 團(tuán)體 ” 為投保人 ， 團(tuán)體內(nèi)的成員為被保險人 ， 保險公司簽發(fā)一張總保單給投保人 ， 為其成員因疾病 、 傷殘 、 死亡以及離職退休等提供補助醫(yī)療費用 、 給付撫恤金和養(yǎng)老保障計劃 。 62 第五節(jié) 團(tuán)體保險 一 、 團(tuán)體保險概述 （ 一 ） 團(tuán)體保險的含義 1. 團(tuán)體的含義 （ 3） 團(tuán)體人員參保資格的認(rèn)定 ① 全職或?qū)Ｂ毠ぷ鞯囊?guī)定 ② 正常在職工作的規(guī)定 ③ 試用期間的規(guī)定 （ 4） 投保金額的規(guī)定 一般來說 ， 團(tuán)體保險對每個被保險人的保險金額按照統(tǒng)一的規(guī)定計算 ， 其目的主要在于消除逆選擇的行為 。 （ 1） 團(tuán)體組成的規(guī)定 參加團(tuán)體保險的團(tuán)體 ， 不能是為投保團(tuán)體保險而組成的團(tuán)體 ， 而必須是已經(jīng)存在的 、 有特定業(yè)務(wù)活動 、 實行獨立核算的正式法人團(tuán)體 。 60 第四節(jié) 健康保險 四 、 健康保險的費率和準(zhǔn)備金 （ 一 ） 費率 對于不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求但可以有條件承保的被保險人 ， 可以按照次標(biāo)準(zhǔn)體保單來承保 ， 在制訂費率時往往采用的方法有： （ 1） 減少保單收益支付期 （ 2） 減少保單收益 （ 3） 提高等待期 （ 4） 規(guī)定除外責(zé)任或者進(jìn)行限制保障等 （ 二 ） 責(zé)任準(zhǔn)備金 對于 一 年期或短期健康保險往往采用非壽險方式計提責(zé)任準(zhǔn)備金 ， 而對于長期健康保險 ， 其損失發(fā)生的概率與年齡有關(guān) ， 因此采用壽險方式計提責(zé)任準(zhǔn)備金 。 醫(yī)院管理和醫(yī)療方法 、 經(jīng)濟(jì)發(fā)展 、地理環(huán)境等條件的變化則同樣給我們對將來賠款的預(yù)測帶來影響 ， 但這些因素不容易被完整的 、 準(zhǔn)確的預(yù)測 。 59 第四節(jié) 健康保險 四 、 健康保險的費率和準(zhǔn)備金 （ 一 ） 費率 決定健康保險費率的因素主要包括：疾病發(fā)生率 、 殘疾發(fā)生率 、 疾病持續(xù)時間 、 利息率 、 費用率 、 失效率 、 死亡率等 。 此外 ， 所有長期護(hù)理保險保單都是保證續(xù)保的 。 長期護(hù)理保險的保費通常為平準(zhǔn)式 ， 也有每年或每一期間固定上調(diào)保費者 ， 其年繳保費因投保年齡 、 等待期間 、保險金額和其它條件的不同而有很大區(qū)別 。 58 第四節(jié) 健康保險 三 、 健康保險的種類 （ 四 ） 長期護(hù)理保險 長期護(hù)理保險保險金的給付期限有一年 、 數(shù)年和終身等幾種不同的選擇 ， 同時也規(guī)定有 20天 、 30天 、 60天 、90天 、 100天或者說 80天等多種免責(zé)期 。 典型長期看護(hù)保單要求被保險人不能完成下述五項活動之兩項即可： ① 吃； ② 沐?。?③ 穿衣； ④ 如廁； ⑤ 移動 。 57 第四節(jié) 健康保險 三 、 健康保險的種類 （ 四 ） 長期護(hù)理保險 長期護(hù)理保險是為因年老 、 疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護(hù)理服務(wù)費用補償?shù)慕】当ｋU 。如果我們把全部殘廢認(rèn)為是全部的收入損失，部分殘廢則意味著被保險人還能進(jìn)行一些有收入的其他職業(yè)，保險人給付的將是全部殘廢給付的一部分。 55 第四節(jié) 健康保險 三 、 健康保險的種類 （三）收入保障保險 （ 1）完全殘廢 ① 全殘 ② 絕對全殘 ③ 原職業(yè)全殘 ④ 收入損失全殘 ⑤ 推定全殘 ⑥ 列舉式全殘 全部殘廢給付金額一般比殘廢前的收入少一些 ， 經(jīng)常是原收入的 75%~80%。 收入保障保險對先天性的殘疾不給付保險金 ， 并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時 ， 才可以給付保險金 。 54 第四節(jié) 健康保險 三 、 健康保險的種類 （三）收入保障保險 殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀 ， 并影響正常生活和工作能力 。 （ 3） 免責(zé)期間 又稱等待期間或推遲期 。 53 第四節(jié) 健康保險 三 、 健康保險的種類 （三）收入保障保險 （ 2） 給付期限 給付期限 為收入保障保單支付保險金最長的時間 ， 可以是短期或長期的 ， 因此有短期失能及長期失能兩種形態(tài) 。 收入保障保險除了在被保險人全殘時給付保險金外 ， 還可以提供其它利益 ， 包括殘余或部分傷殘保險金給付 、 未來增加保額給付 、 生活費用調(diào)整給付 、 殘疾免繳保費條款 ， 以及移植手術(shù)保險給付 、 非失能性傷害給付 、 意外死亡給付 。 殘疾收入保險金應(yīng)與被保險人傷殘前的收入水平有一定的聯(lián)系 。 收入保障保險一般可分為兩種 ， 一種是補償因傷害而致殘廢的收入損失 ， 另一種是補償因疾病造成的殘廢而致的收入損失 。 51 第四節(jié) 健康保險 三 、 健康保險的種類 （三）收入保障保險 收入保障保險指以因意外傷害 、 疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險 ， 具體是指當(dāng)被保險人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾 ， 喪失勞動能力不能工作以致失去收入或減少收入時 ， 由保險人在一定期限內(nèi)分期給付保險金的一種健康保險 。 50 第四節(jié) 健康保險 三 、 健康保險的種類 （二）疾病保險 重大疾病保險保障的疾病一般有心肌梗塞 、 冠狀動脈繞道手術(shù) 、 癌癥 、 腦中風(fēng) 、 尿毒癥 、 嚴(yán)重?zé)齻?、 暴發(fā)性肝炎 、 癱瘓和重要器官移植手術(shù) 、 主動脈手術(shù)等 。 （ 4）保險期限較長。 （ 2）疾病保險條款一般都規(guī)定了一個等待期或觀察期，觀察期結(jié)束后保險單才正式生效。 通常這種保單的保險金額比較大 ， 給付方式一般是在確診為特種疾病后 ， 立即一次性支付保險金額 。 （ 3） 給付限額條款 一般對保險人醫(yī)療保險金的最高給付均有限額規(guī)定 ，以控制總支出水平 。 在大多數(shù)健康保險合同中 ， 對于保險人醫(yī)療保險金的支出均有比例給付的規(guī)定 ， 即對超過免賠額以上的醫(yī)療費用部分采用保險人和被保險人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法 。 47 第四節(jié) 健康保險 三 、 健康保險的種類 （一）醫(yī)療保險 （ 1）普通醫(yī)療保險 （ 2）住院保險 （ 3）手術(shù)保險 （ 4）綜合醫(yī)療保險 （ 1）免賠額條款 免賠額的計算一般有三種：一是單一賠款免賠額 ， 針對每次賠款的數(shù)額；二是全年免賠額 ， 按全年賠款總計 ，超過一定數(shù)額后才賠付；三是集體免賠額 ， 針對團(tuán)體投保而言 。 醫(yī)療費用是病人為了治病而發(fā)生的各種費用 ， 它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術(shù)費用 ， 還包括住院 、 護(hù)理 、 醫(yī)院設(shè)備等的費用 。 （七）健康保險的除外責(zé)任 健康保險的除外責(zé)任一般包括戰(zhàn)爭或軍事行動，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢，墮胎導(dǎo)致的疾病、殘廢、流產(chǎn)、死亡等。 45 第四節(jié) 健康保險 二、健康保險的特點 （六）合同條款的特殊性 健康保險無需指定受益人 ， 且被保險人和受益人常為同一個人 。 此外 ， 健康保險的風(fēng)險還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者 ， 醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價格在很大程度上由他們決定 ， 作為支付方的保險公司很難加以控制 。 （三）健康保險的給付 關(guān)于 “ 健康保險是否適用補償原則 ” 問題 ， 不能一概而論 ， 費用型健康保險適用該原則 ， 是補償性的給付；而定額給付型健康險則不適用 ， 保險金的給付與實際損失無關(guān) 。 健康保險費率的計算以保險金額損失率