【正文】 ? 最有效的抗菌藥并非一定是那些價(jià)格昂貴的廣譜抗菌藥 英國(guó)著名微生物學(xué)家 Sefton在論述抗菌藥的耐藥機(jī)制時(shí)，述及新千年 (New Millennium)臨床相關(guān)問題，提醒我們： 要警惕“人類因?yàn)闉E用抗菌藥而使其全部失效，從而回到前抗菌藥年代 (Preantimicrobial era)” 。 ? 必須提高認(rèn)識(shí) ,醫(yī)藥人員不僅肩負(fù)著治療患者的責(zé)任即個(gè)體責(zé)任 。 G桿菌藥物，尤其是三代頭孢菌素及其它抗菌藥物的濫用造成的。 1. 多重耐藥 G+感染在增加，尤其是耐萬古霉素菌株的出現(xiàn)和比例的上升是面臨的嚴(yán)峻問題。 ? 腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸菌屬幾乎 100%耐藥。 ? 摩根菌屬、枸櫞酸菌屬、普通變形桿菌耐藥率高達(dá) 80100%。 ? 氨芐西林 +舒巴坦耐藥率為 %。 ? 治療：至少選用復(fù)合三代頭孢，但以亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感率較高，結(jié)合藥敏結(jié)果選藥。 不動(dòng)桿菌 ? 對(duì)一、二代頭孢，半合成廣譜青霉素，慶大霉素耐藥率達(dá) 7080%，對(duì)三代頭孢菌素耐藥率可達(dá)50%。相反，在對(duì)頭孢他啶敏感的克雷伯菌中，同時(shí)兩個(gè)藥的耐藥率都很低。 高發(fā)的交叉耐藥性是這種細(xì)菌難易治療的原因之一。 ? 2)產(chǎn)頭孢菌素酶：主要分解的是一、二代頭孢，一、二代頭孢大多耐藥，加酶抑制劑能逆轉(zhuǎn)，三代頭孢、頭霉素敏感。 大腸桿菌和肺克 產(chǎn)各種 β －內(nèi)酰胺酶比例幾乎為 100％，對(duì) β －內(nèi)酰胺抗生素不同程度耐藥。 ? 從國(guó)內(nèi)外耐藥調(diào)查資料看，對(duì)綠膿桿菌作用最強(qiáng)的是泰能與頭孢他啶，且泰能與其它抗銅綠假單胞菌藥物間一般不會(huì)出現(xiàn)交叉耐藥。 銅綠假單胞菌 ? 膜通透性低，生物被膜形成，產(chǎn)生各種滅活酶及主動(dòng)外排系統(tǒng)，對(duì)許多抗菌藥物自然耐藥，僅下列藥物可供選擇： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌銅、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素。 VRE 治療： 替考拉寧、 QNS、氯霉素、四環(huán)素、利福平、新滅喜得（喹奴普丁 /達(dá)福普?。┑? 預(yù)防： 萬古霉素；防止交叉感染 常見耐藥菌的特點(diǎn)及藥物選擇 VanA：青 R，非氨基甙高 R 頭孢曲松＋慶大，環(huán)丙沙星＋慶大 VanB:非氨基甙高 R 替考拉寧＋慶大霉素 , 氨基甙高 R 替考拉寧＋氟喹諾酮 腸球菌對(duì)頭孢菌素、氨基甙類、克林霉素和 TMP/SMZ可在體外顯示活性但臨床無效。 慶大高耐：需用萬古或去甲萬古，有時(shí)加用利福平。 治療： ：利福平 ,SMZ TMP,環(huán)丙沙星 。 耐藥機(jī)理： MecA編碼 PBP2a及 PBPs改變。 ? 往往在抗生素治療過程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)、大量產(chǎn)酶的耐藥菌株（去阻遏突變株） ? 治療： 碳青霉烯類 四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅 PRSP 治療： 超廣譜頭孢菌素、萬古霉素、碳青霉烯類、利福平、克林霉素等 預(yù)防： *23價(jià)疫苗，尤適用于 ≥ 65歲老人和 ≥ 2的小兒 * 防止交叉感染 常見耐藥菌的特點(diǎn)及藥物選擇 肺炎球菌 注意青霉素耐藥問題 (國(guó)內(nèi)約 5%) ? （ 1）青霉素 MIC測(cè)定 敏感 中介 (低耐 )用 耐藥 MIC≤∽1mg/L ≥2mg/L ? (2)耐藥機(jī)理 : 未發(fā)現(xiàn)產(chǎn) β 內(nèi)酰胺酶菌株， 耐藥是由于靶位改變即 PBP2b,2x親和力下降 。 ? AmpC酶不僅可由染色體且可由質(zhì)粒介導(dǎo)。近來還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的 AmpC酶 ? 特點(diǎn)： １、 AmpC酶（ Bush1型酶）可引起 GNB對(duì)三代頭孢菌素和單酰胺類抗生素的耐藥，對(duì)抑制劑不敏感，對(duì) IMP敏感。 ,AUIC必須超過 150,125時(shí)只有 60%的細(xì)菌被清除。 AUIC100,幾乎很少在治療后發(fā)生耐藥菌 。 革蘭陰性菌 革蘭陽性菌 最低殺菌 125 30 防耐藥菌 100 200 迅速起效 250 175 氟喹諾酮類的最佳的 AUIC MPC濃度之上 ,安全濃度以下最為理想 ,既可殺滅敏感菌株 ,又不產(chǎn)生耐藥菌 。 實(shí)例 1：青霉素和頭孢菌素治療肺炎球菌感染動(dòng)物，當(dāng)血藥濃度 TMIC不超過給藥間隔的 20%時(shí)，死亡率為 100%，如達(dá)到 4050%或更高時(shí)，細(xì)菌學(xué)清除率可達(dá) 90100%。具體言之，在感染部位藥物濃度超過 MIC的持續(xù)時(shí)間，即 TMIC，通常大于 2次間隔給藥時(shí)間的 50％～ 60%時(shí)，殺菌率最高，不同菌種要求占給藥間隔的百分比不同。 其重要參數(shù)是 TimeMIC,也可寫成 TcMIC或 T MIC , ISAP給TimeMIC 定義是在 24h中 ,藥物濃度維持在 MIC以上累積的時(shí)間百分率。 重要參數(shù)為： Cmax/MIC比值 8～ 10,或 AUC/MIC之比 50～ 100時(shí)有效率 90% 。 一 莫西沙星血藥濃度與肺炎鏈球菌 MPC的關(guān)系 (400mg/d) 加替沙星血藥濃度與肺炎鏈球菌 MPC的關(guān)系 (400mg/d) 左氧氟沙星血藥濃度與肺炎鏈球菌 MPC的關(guān)系 (500mg/d) 濃度依賴型殺菌劑： 如喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素。不同細(xì)菌的 MPC不同。 PEA： 阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素 ,強(qiáng)調(diào)每天最大劑量。 抗菌藥使用原則 最佳治療 ,對(duì) G+ AUIC應(yīng)175,對(duì) G應(yīng) 250 互作用的不良影響 /價(jià)比 抗菌藥使用原則 ? 根據(jù) 1991年抗感染藥理學(xué)國(guó)際學(xué)會(huì) (ISAP)定義將抗菌藥分兩類： ? 濃度依賴性抗菌藥 ? 時(shí)間依賴性抗菌藥 PAE: 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等，強(qiáng)調(diào)最大藥物濃度。 QNs而言 , Cmax/MIC比值應(yīng) 12。 。 。 藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義 ? 耐藥（ R）： 細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶，則不論 MIC值大小如何，仍應(yīng)判定為耐藥。 ? MIC稀釋法 ： 測(cè)得的抗菌藥物能抑制待測(cè)菌肉眼可見生長(zhǎng)的最低藥物濃度稱為最小抑菌濃度 MIC，參照 NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果，分耐藥 (R)和敏感 (S) 。 ? 靜脈留置導(dǎo)管： 拔管前先對(duì)插管口皮膚嚴(yán)格消毒，再將拔出導(dǎo)管頭部剪下，置無菌容器送至實(shí)驗(yàn)室。 ? 胃腸道感染： 糞便應(yīng)注意挑取膿血、粘液部分做細(xì)菌培養(yǎng) ? 其它無菌部位感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦脊液 12ml 其它腔體：心包液 15ml 主要感染標(biāo)本 ? 傷口感染和膿腫： 一般以細(xì)菌感染為主。由于尿液本身是良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌可迅速繁殖，一般應(yīng)在 1h內(nèi)接種，如超過 1h需要冰箱內(nèi)保存。 一份合格的痰標(biāo)本：痰涂片鏡檢每低倍視野＜ 10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞，＞ 25個(gè)多核白細(xì)胞。 ? 呼吸道感染： 采樣前應(yīng)先用無菌生理鹽水漱口，然后取深咳出的痰液。 培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采集。 使用合適器械及運(yùn)送容器：所有標(biāo)本都應(yīng)使用無菌容器。 盡可能在合適的時(shí)間采集標(biāo)本。 重要感染標(biāo)本的采集方法 標(biāo)本采集是否正確，直接關(guān)系結(jié)果的正確性。 ? 腸球菌中的獲得性耐藥基因主要為 VanA、VanB 控制細(xì)菌 對(duì)抗生素 產(chǎn)生 耐藥 的 一些 策略 失敗的 策略 成功的策略 循環(huán)處方 合并使用 抗生素 以避免 耐藥 限制所有 第三代 頭孢菌素 限制所有 喹諾酮 類藥物 特殊 的 C C U ( I C U ) 處方 相對(duì)于新的抗生素 使用 老的抗生素 保留 抗生素 以備將來 使用 限制性 醫(yī)院處方 嚴(yán)格 控