特種作業(yè)-八大作業(yè)票(參考版)
2024-08-16 09:51本頁(yè)面
【正文】 作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字： 時(shí) 間： 年 月 日受限空間安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)級(jí)別作業(yè)證編號(hào)受限空間所在單位受限空間名稱原有介質(zhì)名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始 至 年 月 日 時(shí) 分止 作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人員姓名工 種作業(yè)人員姓名涉及的其它特殊作業(yè)安全教育人 分析分析項(xiàng)目有毒介質(zhì)可燃?xì)怏w氧含量時(shí)間部位分析人分析數(shù)據(jù)危害辨識(shí)序號(hào)安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2所有與受限空間聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)了盲板抽堵負(fù)責(zé)人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔離正壓防護(hù)面具，不得用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，作業(yè)是（無需要/已采用）防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員清楚受限空間內(nèi)存在的危險(xiǎn)有害因素，明確作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材滅火器（ ）具、救生繩（ ）根、救生三腳架（ ）、氣防裝備（ ）11其它安全措施： 編制人： 申請(qǐng)單位意見簽字： 年 月 日 時(shí) 分設(shè)備（工程）部門意見簽字： 年 月 日 時(shí) 分生產(chǎn)（技術(shù)）部門意見簽字： 年 月 日 時(shí) 分安全管理部門意見簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批人意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收完工時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分動(dòng)火所在單位簽字： 動(dòng)火單位：簽字：高處安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識(shí)序號(hào)安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：，7現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14其他安全措施： 編制人： 實(shí)施安全教育人生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見 簽字：
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