高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)、登記與管理(參考版)
2025-08-04 14:36本頁面
【正文】 轉(zhuǎn)出的患者 2周后要主動隨訪 LOGO 糖尿病患者轉(zhuǎn)診 ?轉(zhuǎn)出條件（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院） （ 1）血糖連續(xù)兩次控制不滿意的； （ 2）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或 原有并發(fā)癥加重的患者； （ 3）出現(xiàn)血糖 ； （ 4）有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、 食欲 減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有 深大呼吸、皮膚潮紅； LOGO （ 5）重度高血壓（ SP≥180mmHg 和 /或 DP ≥110mmHg ）； （ 6）持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過 100次 /分鐘）； （ 7） 體溫超過 39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突 然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險 情況之一 （ 8）其他不能處理的疾病 糖尿病患者轉(zhuǎn)診 LOGO 。轉(zhuǎn)出的患者 2周后要主動隨訪 高血壓隨訪 —— 隨訪內(nèi)容 LOGO ?轉(zhuǎn)出條件（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院） （ 1）血壓連續(xù)兩次控制不滿意的 （ 2）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并 發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 （ 3）出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀 高血壓患者轉(zhuǎn)診 LOGO （ 4）出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床癥狀或靶器官損害 （ 5）重度高血壓（ SP≥180mmHg 和 /或 DP ≥110mmHg ） （ 6）高血壓危象應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至 160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低 20%25%后盡 快轉(zhuǎn)診 （ 7）妊娠或哺乳期有高血壓的婦女 LOGO 糖尿病患者管理 3 LOGO 糖尿病隨訪頻次 根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求： 糖尿病患者至少 1年隨訪 4次 糖尿病高危人群每年隨訪 1次： 測量 1次空腹血糖和 OGTT，提供生活方式指導(dǎo) LOGO ?網(wǎng)格化管理 對隨訪的醫(yī)生進行分片隨訪分工，職責(zé)明確 ?就近原則 地點就近 ：同一地點患者通過提前預(yù)約，集中一天下社區(qū)隨訪 時間就近 ：對同一地點的患者，隨訪時間相隔一周之內(nèi)的，可以通過提前預(yù)約到一天隨訪 ?門診隨訪 對于經(jīng)常來門診就診的醫(yī)保掛靠人員，可以通過門診醫(yī)生進行隨訪 糖尿病患者隨訪方式 LOGO ?社區(qū)健教活動集中隨訪 通過社區(qū)健康教育促進活動，對患者進行集中隨訪 ?現(xiàn)代信息技術(shù)隨訪（電話、 E－ mail、 ） 對于管理對象比較年輕，較少來醫(yī)院看病或者社區(qū)難以隨訪的人群，建議通過電話追蹤、 E－ mail或者 等方式進行隨訪。隨訪醫(yī)生隨訪時應(yīng)該告訴患者注意保存所有檢查結(jié)果，并在隨訪時提供給社區(qū)醫(yī)生。 LOGO 明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病 靶器官損害包括 ： （ 或 ） 血漿肌酐濃度輕度升高 并存的相關(guān)疾病包括： 腦血管疾病 心臟疾病 糖尿病 4. 腎臟疾病 5. 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 LOGO 高血壓危險分層 LOGO 簡化危險分層 LOGO 高血壓危險水平分層處理原則 LOGO 高血壓隨訪 —— 隨訪頻次 根據(jù) 《 高血壓防治指南 》 要求： 高血壓患者 低危 3月隨訪 1次 中危 2月隨訪 1次 高危 1月隨訪 1次 高血壓高危人群每半年隨訪 1次 根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求： 高血壓患者至少 1年隨訪四次（ 有條件的地區(qū)參考指南進行隨訪） 高血壓高危人群每半年隨訪 1次
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