安全生產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)化用表(參考版)
2025-08-03 09:51本頁面
【正文】 總監(jiān)理工程師： 日期：建設(shè) 單位 告知 備案建設(shè)單位接收人： 日期：其他接收單位： 接收人： 日期：說明__________________高速公路D1 云南省公路建設(shè)開工安全條件達(dá)標(biāo)通知書項目名稱：合同段里程樁號法人單位名稱工作內(nèi)容工程安全條件達(dá)標(biāo)自評意見：(中標(biāo)單位)：(公章) 年 月 日監(jiān)理單位審查意見：(公章)年 月 日建設(shè)單位審查意見：(公章)年 月 日注：本表分合同段填報。此表一式二份，監(jiān)理單位和責(zé)任整改單位各存一份。填表人：__________________高速公路C2 安全監(jiān)理日志編號：RZTJJL合同號流水號監(jiān)理機構(gòu) 合同號記錄人日期審核人日期天氣合同段主要施工 項目簡述監(jiān)理機構(gòu)主要工 作簡述（審批、驗 收、巡查、旁站、 會議等）就有關(guān)問題與建 設(shè)單位、施工單位 等進(jìn)行澄清或處 理的情況簡述__________________高速公路C31 安全監(jiān)理指令編號：ZLTJJL合同號流水號施工單位合同號監(jiān)理單位監(jiān)理機構(gòu)簽發(fā)人日期致 （闡述指令依據(jù)，施工單位不符合規(guī)定的事實及整改要求等）請于 年 月 日前回復(fù) 抄（報）送：簽收人： 日期__________________高速公路C32 安全監(jiān)理指令回復(fù)單施工單位：監(jiān)理單位： 監(jiān)理機構(gòu)安全監(jiān)理指令編號致 :（簡述指令的執(zhí)行情況＼包括整改措施＼過程和結(jié)果等，必要時需附影像證明材料））施工單位主要負(fù)責(zé)人（簽章）日期：監(jiān)理單位驗收意見：簽收人（簽章）日期抄報（送）單位__________________高速公路C4 工程暫停令施工單位：監(jiān)理單位： 編號：ZTLTJJL合同號流水號監(jiān)理機構(gòu)簽發(fā)人（簽章）簽發(fā)日期致 :由于：(存在安全隱患，影像資料，不夠可另附頁)原因，現(xiàn)通知貴單位于 年 月 日 時起， 對本工程的 部位（工序）實施暫時停工，并按照以下要求做好各項工作。項目負(fù)責(zé)人：（簽章） 日期：監(jiān)理 單位 告知 備案監(jiān)理單位接收人： 日期：建設(shè) 單位 告知 備案建設(shè)單位接收人： 日期：其他 部門接收單位： 接收人： 日期：說明安全管理資料備案文件包括以下文件及其附件資料：特種設(shè)備檢驗、驗收資料登記臺賬；資質(zhì)證書備案登記臺賬；特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表；“三類人員”登記表； 其他需要登記備案的文件。項目負(fù)責(zé)人： 日期：監(jiān)理 單位 意見安全監(jiān)理工程師：簽字： 日期：駐地監(jiān)理工程師：簽字： 日期：建設(shè) 單位 審核 意見安全管理處：簽字： 日期： 分管安全領(lǐng)導(dǎo)：簽字： 日期：指揮長：簽字： 日期：注：在報送安全管理體系文件時，施工單位意見欄應(yīng)由母體公司分管領(lǐng)導(dǎo)（或技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織審核簽批 。__________________高速公路B29 施工單位安全資料審批表施工單位：監(jiān)理單位： 編號： ZLSP合同號流水號施工 單位 意見致_ 駐地辦：根據(jù)_ 規(guī)定，現(xiàn)上_ 文件。填表人：__________________高速公路B23 危險源識別、評價、控制一覽表單位名稱： 分部分項工程/工藝工序名稱： 里程樁號：序號傷害 類別存在的危險危險、危害因素評價風(fēng)險 等級控制措施D＝LECDLEC填表人：__________________高速公路B24 重大風(fēng)險源及控制措施清單單位名稱：序號里程樁號單元劃分存在的危險風(fēng)險等級控制措施備注分部分項名稱/工藝工序填表人：__________________高速公路B25 重大危險源控制清單單位名稱：序號作業(yè)活動場所重大危險源監(jiān)控預(yù)警措施應(yīng)急預(yù)案編制情況備注填表人：__________________高速公路B26 危險品管理登記表單位名稱：序號危險品名稱存放位置存放數(shù)量存放部門負(fù)責(zé)人使用部門用途使用責(zé)任人填表人：__________________高速公路B27 項目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場 月帶班計劃表單位名稱： 合同段號（工區(qū)號）： 監(jiān)督電話：日期項目負(fù)責(zé)人巡查部位巡查/蹲點聯(lián)系方式備注12345678910111213141516171819202122232425262728293031審批： 填表人：注：單位名稱填寫：①：項目部名稱；②：分包單位名稱；③：分段（工區(qū)）號。填表人：__________________高速公路B21 從業(yè)人員登記表單位名稱： 項目部 施工隊序號姓名性別年齡崗位/工種家庭住址身份證號碼家庭聯(lián)系電話進(jìn)場時間退場時間備注工隊負(fù)責(zé)人：注：附施工作業(yè)人員身份證復(fù)印件。附特種（設(shè)備）人員操作證復(fù)印件。填寫單位包括:施工企業(yè)及分包、勞務(wù)單位。表后附職民工駐地選址方案。企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：專業(yè)監(jiān)理工程師意見專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：安全監(jiān)理程師 意見安全監(jiān)理工程師： 日期：駐地辦意見駐地監(jiān)理工程師： 日期：工程處 意見工程處處長： 日期：安全處 意見安全處處長： 日期：總工程師意見總工程師： 日期：總 監(jiān)理 工程師 意見總監(jiān)理工程師： 日期：注：該表用于需要專家論證的專項施工方案報審。項目部技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：施工單位 意見致 駐地辦：依據(jù)危險性較大分部分項工程專項方案安全管理辦法，編制的 安全專項施工 方案，已通過專家論證。上報職民工駐地選址和建蓋專項方案時，必須附選址和建設(shè)規(guī)劃圖。填表人：__________________高速公路B9 安全標(biāo)志購置記錄匯總表單位名稱：序號標(biāo)志牌名稱規(guī)格數(shù)量購置日期備注填表人：__________________高速公路B10 安全標(biāo)志牌設(shè)置記錄表單位名稱：標(biāo)志牌名稱規(guī)格數(shù)量設(shè)置時間設(shè)置部位（照片資料）標(biāo)志牌名稱規(guī)格數(shù)量設(shè)置時間設(shè)置部位（照片資料）填表人：__________________高速公路B11 電工巡查（維修）工作記錄表單位名稱：序號巡查日期巡查部位巡查內(nèi)容維修項目及內(nèi)容巡查人78__________________高速公路B12 三級安全教育登記卡單位名稱：姓名性別年齡文化程度工作部門職務(wù)身份證報到日期考試成績公 司 教 育學(xué)時： 日期：教育人（簽字）受教育人（簽字）項 目 部 教 育學(xué)時： 日期：教育人（簽字）受教育人（簽字）班 組 教 育學(xué)時： 日期：教育人（簽字）受教育人（簽字）準(zhǔn)上崗人意見：批準(zhǔn)人： 日期：__________________高速公路B13 安全教育登記卡（農(nóng)民工用）單位名稱： 項目部 施工隊姓名性別籍貫?zāi)挲g工種健康狀況家庭住址身份證教 育 內(nèi) 容學(xué)時： 日期：教育人
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