【正文】 調(diào)查組實(shí)地考察了三個(gè)電站，其間得到廠內(nèi)和廠外工作人員的大力協(xié)助，他們還在進(jìn)行事故響應(yīng)，面臨巨大壓力，但他們依然抽出時(shí)間和精力協(xié)助調(diào)查組開展工作。我們對他們的遭遇深表同情。結(jié)論15：在2007年日本IRRS報(bào)告基礎(chǔ)上開展回訪工作后續(xù)調(diào)查，掌握福島核事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，匯總上述結(jié)論，促進(jìn)日本核安全監(jiān)管系統(tǒng)的完善。開展后續(xù)的IRRS的回訪工作將有助于評估日本目前的現(xiàn)狀以及2007年之后的進(jìn)展。當(dāng)然，在應(yīng)急狀態(tài)下需要各方緊密的合作以保證最好地保護(hù)公眾，并獲得相應(yīng)的信息。類似地，政府部門的職責(zé)是保證有適當(dāng)?shù)姆珊鸵?guī)章，使監(jiān)管部門有手段（資源、技術(shù)能力和權(quán)力）實(shí)施對業(yè)主的有效監(jiān)管，并使監(jiān)管部門完全獨(dú)立于申請者和其他團(tuán)體，這樣使其免于受相關(guān)利益方的不當(dāng)壓力?？偨Y(jié)來說，業(yè)主承擔(dān)首要責(zé)任，因此應(yīng)保證其采取了適當(dāng)?shù)臎Q策和行動(dòng)。IAEA的基本安全原則1和2構(gòu)成了一個(gè)國家有效的核安全框架的基礎(chǔ)。此外，應(yīng)對核事故需要提高意識(shí)，運(yùn)行單位在確保場內(nèi)核安全方面負(fù)有首要責(zé)任，而不應(yīng)把責(zé)任轉(zhuǎn)移給監(jiān)管機(jī)構(gòu)和政府。但是他們各自的活動(dòng)和貢獻(xiàn)領(lǐng)域需要進(jìn)一步明確。從全球來看，日本原子力安全保安院和東電公司的互動(dòng)也可以體現(xiàn)在深入的技術(shù)交流，而不僅是正式的監(jiān)管和被監(jiān)管的關(guān)系。盡管如此，通過探討也表明，福島第一和第二核電站的場內(nèi)主管領(lǐng)導(dǎo)都認(rèn)識(shí)到了他們的首要責(zé)任并采取了相應(yīng)行動(dòng)。調(diào)查組與事故管理相關(guān)的重要人物進(jìn)行了不同的交流，了解了一些系統(tǒng)中欠缺的地方以及各方共識(shí)。大部分的調(diào)查針對的是與核安全和人群及環(huán)境輻射防護(hù)有關(guān)的技術(shù)問題。其他國家在開展這一領(lǐng)域的準(zhǔn)備工作時(shí)可以學(xué)習(xí)借鑒這些經(jīng)驗(yàn)，因此得出的結(jié)論是：結(jié)論14：開展后續(xù)調(diào)查，以尋求從福島事故后為提供大規(guī)模輻射防護(hù)而采取的有效行動(dòng)中汲取經(jīng)驗(yàn)。在這次短期調(diào)查之外應(yīng)進(jìn)行更細(xì)致的調(diào)研，因此得出的結(jié)論是：結(jié)論13：包括應(yīng)急準(zhǔn)備審查（EPREV）在內(nèi)的后續(xù)調(diào)查組應(yīng)深入研究場內(nèi)場外應(yīng)急響應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 外部危機(jī)日本核電站在地震準(zhǔn)備和危機(jī)評估方面有很多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，因此得出的結(jié)論是：結(jié)論12：IAEA的地震安全中心（ISSC）開展的安全審查能夠有效地幫助日本在下述領(lǐng)域開展工作：l 外部事件風(fēng)險(xiǎn)評估；l 電站停堆后重啟的準(zhǔn)備工作；l 震前準(zhǔn)備。 路線圖作為廣泛計(jì)劃的重要部分非常重要，這種廣泛計(jì)劃將恢復(fù)受放射性釋放影響的廠外區(qū)域，并允許應(yīng)急撤離的群眾恢復(fù)正常生活。一些話題具有特別重要的意義，比如為反應(yīng)堆堆芯和乏燃料池安裝可持續(xù)的冷卻系統(tǒng)，處理廠房地下室積存的高放射性污染水，以及遮蓋受損的反應(yīng)堆廠房防止放射性物質(zhì)進(jìn)一步排向環(huán)境。該路線圖目標(biāo)長遠(yuǎn)且可實(shí)現(xiàn)。結(jié)論11：有必要定期使國家的法規(guī)和導(dǎo)則與國際標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)則保持一致，特別是吸取世界各地遭外部災(zāi)害影響得出的新經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。值得注意的是IAEA活動(dòng)能力已擴(kuò)展到能提供有關(guān)外部災(zāi)害的預(yù)防措施的審評。這些活動(dòng)范圍經(jīng)過多年來的發(fā)展已相當(dāng)全面。應(yīng)從此次經(jīng)驗(yàn)中汲取教訓(xùn)，得出的結(jié)論是：結(jié)論10：重新審議國際原子能機(jī)構(gòu)安全標(biāo)準(zhǔn)，確保其能夠充分地覆蓋一站多機(jī)組廠址的設(shè)計(jì)及其嚴(yán)重事故管理的特殊要求。這對于多電站選址、設(shè)計(jì)、布局、運(yùn)行和應(yīng)急響應(yīng)準(zhǔn)備都有影響。教訓(xùn)15：福島的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)將有助于場內(nèi)工作人員和外部響應(yīng)人員的演習(xí)和訓(xùn)練，以便建立有效的場內(nèi)輻射防護(hù)，應(yīng)對嚴(yán)重事故工況。結(jié)論9：雖然事件造成嚴(yán)重影響，但對受影響電站的放射性輻照的控制似乎很有效。該信息用于根據(jù)輻照風(fēng)險(xiǎn)水平，對放射性區(qū)域進(jìn)行分區(qū)，以確定防護(hù)設(shè)備以及員工在工作中需要采取的程序。在這次嚴(yán)重的多機(jī)組核事故過程中的響應(yīng)工作，以及人員的組織、紀(jì)律和奉獻(xiàn)精神成為所有人的典范。這也通過應(yīng)急團(tuán)隊(duì)在“Jvillage”村協(xié)調(diào)中心得到的經(jīng)驗(yàn)而進(jìn)一步強(qiáng)化，大約有2,000多名人員整天戴著全臉式面具，穿著其他放射性防護(hù)服裝，組織合理，工作有成效。有時(shí)無法完全按照場內(nèi)既定的程序和實(shí)踐進(jìn)行工作。結(jié)論8：后續(xù)適當(dāng)?shù)拈_展公眾輻照和健康監(jiān)測項(xiàng)目將十分有益。對劑量的適當(dāng)評價(jià)有助于確定并優(yōu)化個(gè)人健康監(jiān)測計(jì)劃。福島核事故提供了難得的機(jī)會(huì)來擴(kuò)大對這一領(lǐng)域的了解。IAEA的輻射防護(hù)委員會(huì)的導(dǎo)則已引入“預(yù)先撤離區(qū)”和“準(zhǔn)備撤離區(qū)”的概念，以便進(jìn)行更有效的長期應(yīng)對措施。但發(fā)現(xiàn)其不可操作，因此已被IAEA輻射防護(hù)委員會(huì)的導(dǎo)則中更好定義的措施替代。應(yīng)基于IAEA的安全標(biāo)準(zhǔn)保證嚴(yán)重事故響應(yīng)的牢固性教訓(xùn)11：將國際原子能機(jī)構(gòu)的安全導(dǎo)則指南（如GSR2和相關(guān)導(dǎo)則指南）用于威脅分類、事件時(shí)間分級和應(yīng)對措施以及運(yùn)行干預(yù)水平等工作，會(huì)使場外應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)工作在特殊條件下發(fā)揮更大作用。日本的有效事故響應(yīng)工作似乎未受制于高層法律，而是得益于法律框架下的詳細(xì)的應(yīng)急方案。這表明需要更可靠的儀表來為場內(nèi)和場外響應(yīng)管理和早期場外監(jiān)測能力提供必要的信息。電站情況的迅速變化，加上缺乏電站工況的實(shí)時(shí)信息，需要采取連續(xù)的應(yīng)對措施以保護(hù)公眾，而不能僅依靠劑量測量。但是復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和組織體系可能導(dǎo)致緊急決策的拖延。因此實(shí)現(xiàn)更高的可靠性需要對事件、可能的進(jìn)程和場外影響的了解。通常由基層應(yīng)急組織做出相對簡單的應(yīng)急安排和撤離通知等決定，以確保對策的及時(shí)以及有序地執(zhí)行。 基本原則9：應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)此原則規(guī)定必須針對核或放射性事件制定應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)計(jì)劃。因此有效地保護(hù)了6號(hào)機(jī)組（其他應(yīng)急柴油機(jī)為海水冷卻，或也使用風(fēng)冷但相關(guān)的配電盤和電纜遭到水淹）。這一點(diǎn)可能在核電廠的安全問題、設(shè)計(jì)以及保護(hù)措施上沒有充分考慮，因此應(yīng)考慮：教訓(xùn)8：重新審視氫爆的風(fēng)險(xiǎn)和影響，并設(shè)置必要的緩解系統(tǒng)。應(yīng)確保有充足的有經(jīng)驗(yàn)人員團(tuán)隊(duì)，能夠應(yīng)對不同類型的機(jī)組，并可隨時(shí)支持受影響的電站。調(diào)查組進(jìn)行的評估還凸顯了一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，它們與嚴(yán)重事故管理相聯(lián)系，有助于提高核安全，即：教訓(xùn)7：外部事件有可能影響多個(gè)電站或同時(shí)影響一個(gè)電站的多臺(tái)機(jī)組。此外，這些文件沒有考慮電站的可能狀態(tài)和當(dāng)?shù)丨h(huán)境情況，比如場內(nèi)高放射性水平導(dǎo)致無法采取人為行動(dòng)。此外，進(jìn)入控制室受到限制，安全相關(guān)的儀表不可用或不可靠。盡管如此，福島第一核電站的響應(yīng)由于缺乏可靠的安全參數(shù)顯示和通信而受到影響，因此:教訓(xùn)5：應(yīng)急響應(yīng)中心應(yīng)該有根據(jù)可靠的儀表和線路獲得的特別重要的安全相關(guān)參數(shù)，如冷卻劑液位、安全殼狀態(tài)、壓力等，并有充足可靠的通信線路與控制室和其他廠內(nèi)廠外設(shè)施保持通訊。即：教訓(xùn)4：核電站內(nèi)要有抗震性能高、適當(dāng)屏蔽和通風(fēng)、和裝備精良的廠房，以容納應(yīng)急響應(yīng)中心（與福島第一核電站和第二核電站的性能類似），并能夠抵御其他外部災(zāi)害，如洪水。這在福島第一和第二核電站都可用并非常有效。這種情況在類似福島第一核電站這樣的一站多堆情形中尤其如此，明顯地需要有多于可用的有經(jīng)驗(yàn)的資源。在2011年3月30日，NISA要求所有業(yè)主立即采取該行動(dòng)。這些移動(dòng)式設(shè)備在其他國家并不一定有。同樣，第一核電站通過連續(xù)使用消防車來將海水提高到一個(gè)中間水池后再進(jìn)一步輸運(yùn)，為反應(yīng)堆提供冷卻。這一點(diǎn)在福島第二核電站中表現(xiàn)的很明顯。教訓(xùn)3：教訓(xùn)2中提出的預(yù)案應(yīng)位于安全位置，電站操作員應(yīng)當(dāng)受過培訓(xùn)，會(huì)使用它們。對福島核事故的審議突出了以下幾方面問題。嚴(yán)重事故具有重大的影響，需要在設(shè)計(jì)、管理和應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃中特別考慮。設(shè)計(jì)基準(zhǔn)通常排除非常稀少的事件或事件組合，即發(fā)生概率小于1/10,000或1/100,000一年。l 定期審議外部事件災(zāi)害的變化或?qū)ζ涞恼J(rèn)知水平，以便考慮其對目前電站配置的影響，以及l(fā) 建立緊密聯(lián)系的海嘯警報(bào)系統(tǒng)，且具有操作員立即行動(dòng)的預(yù)案。l 電站布局應(yīng)基于維持“干廠址理念”，盡可能的設(shè)置縱深防御措施抵御電站被淹，并保持關(guān)鍵安全系統(tǒng)的實(shí)體隔離和多樣性。用于災(zāi)害評價(jià)和電廠保護(hù)的方法應(yīng)與相關(guān)領(lǐng)域的研發(fā)進(jìn)展相一致。為保證所有電站能夠長期抵御此類外部事件，得出的結(jié)論是：結(jié)論5：應(yīng)當(dāng)更新監(jiān)管規(guī)定和導(dǎo)則，以體現(xiàn)此次東日本大地震中獲得的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，并采用國際原子能機(jī)構(gòu)安全相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確立的準(zhǔn)則和方法來全面應(yīng)對海嘯以及所有相關(guān)聯(lián)的外部事件。預(yù)防性措施固然重要但也有局限，規(guī)劃中應(yīng)包括廠內(nèi)和廠外緩解措施。福島第一核電站的短期措施需要進(jìn)行規(guī)劃，直到所有機(jī)組恢復(fù)安全穩(wěn)定。電站受海嘯襲擊后，雖然反應(yīng)堆已處于停堆狀態(tài)，但更容易受到后續(xù)極端自然災(zāi)害的影響，因此可得出結(jié)論：結(jié)論4：對東海2號(hào)和福島第二核電站，從短期看，應(yīng)針對電站和廠址目前的情況（由地震和海嘯引發(fā)）以及已改變的外部災(zāi)害重新評估電站的安全性。l 這些補(bǔ)充保護(hù)措施沒有經(jīng)過核安全監(jiān)管當(dāng)局的審評和批準(zhǔn)。因此可得出結(jié)論：結(jié)論3：對海嘯災(zāi)害沒有充分的縱深防御預(yù)案，尤其是：l 按照調(diào)查組會(huì)議中的介紹，雖然福島第一核電站在選址評估和設(shè)計(jì)中都考慮了海嘯災(zāi)害，并且海嘯的可能高度在2002年以后也被調(diào)高（許可證文件未作更改），但是海嘯災(zāi)害仍然被低估。使廠外供電長時(shí)間喪失，道路和通信被擾亂（注意，但是東電的室內(nèi)通訊網(wǎng)絡(luò)獨(dú)立于當(dāng)?shù)氐碾娪嵕W(wǎng)絡(luò)，其在地震和海嘯后基本完整，在確?，F(xiàn)場核總部之間的通訊通暢方面發(fā)揮了重要的作用）。福島核事故就是個(gè)明顯的例子。詳細(xì)的安全分析是判定和保證這些屏障完備的基礎(chǔ)。提供盡可能多的連續(xù)多層防護(hù)，并且相互之間獨(dú)立，足以預(yù)防可能發(fā)生的損害。 基本原則8：事故預(yù)防此原則要求必須采取切實(shí)措施預(yù)防和減緩核或放射性事故。鑒于廠內(nèi)可用的資源和局勢的復(fù)雜性，很難說除了已經(jīng)采取的行動(dòng)之外還有其他更好的解決方案可以實(shí)施。目前還有很多不確定性，有望在未來得到解決。場外通信和獲取外部資源的途徑也被嚴(yán)重打亂。除陳述外，電站考察幫助調(diào)查組實(shí)地了解了操作員管理事故和采取干預(yù)措施的具體情況。調(diào)查組有機(jī)會(huì)收集了關(guān)于事故情景和技術(shù)管理的詳細(xì)陳述?？傮w結(jié)論如下：結(jié)論1：國際原子能機(jī)構(gòu)基本安全原則為應(yīng)對福島核事故提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，并且涵蓋了此次事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的各個(gè)領(lǐng)域。它們協(xié)助成員國應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)并評估其效率。基本安全原則適用于所有核能和平利用和放射性領(lǐng)域，而安全規(guī)定和指南更有針對性，是過去50多年全球有關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的匯集，反映了成員國的最佳實(shí)踐。在此過程中，調(diào)查組認(rèn)識(shí)到可能導(dǎo)致嚴(yán)重事故的原因有很多，調(diào)查不僅局限于與福島核事故有關(guān)的直接原因，這樣這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)才有更廣泛的應(yīng)用。日本政府特別組建了一個(gè)獨(dú)立調(diào)查委員會(huì)，由科學(xué)家、律師和其他與日本核工業(yè)界沒有利益關(guān)系的人士組成，調(diào)查事故的細(xì)節(jié)，確認(rèn)事故責(zé)任。最后，電站毀壞導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)影響巨大。雖然目前的放射性健康后果較小，但事故對社會(huì)和環(huán)境的影響廣泛而深遠(yuǎn)，電站周圍近萬人撤離，食品和飲用水受限制，海水受到嚴(yán)重污染。公眾的輻照情況目前還沒有信息，但撤離和疏散有助于控制輻照。為避免放射性輻照對公眾產(chǎn)生影響，日本政府采取了預(yù)防性措施，要求電站附近的撤離范圍從3公里擴(kuò)大到10公里再到20公里，2030公里內(nèi)為疏散區(qū)，并隨時(shí)準(zhǔn)備撤離。早前曾有兩名廠內(nèi)人員死亡（由于輻射以外原因）并受重傷。據(jù)報(bào)告，3名工作人員由于在汽輪機(jī)地下室不慎暴露在高污染的水中，腳/腿遭受了放射性灼傷（非隨機(jī)性效應(yīng)）。100250毫西弗雖然較高，但不會(huì)立即引發(fā)生理傷害，但還是有可能由此引發(fā)健康問題。專家隊(duì)伍成員來自福島縣、醫(yī)學(xué)院、包括廣島和長崎大學(xué)。對個(gè)人的真實(shí)劑量的評估需要建立并實(shí)施當(dāng)?shù)亟】当O(jiān)測項(xiàng)目，尤其是遭受輻照最多的人群。他們要在沒有儀控系統(tǒng)的情況下，在黑暗中確保6臺(tái)機(jī)組、6個(gè)乏燃料池、1個(gè)公用燃料池和干式儲(chǔ)存容器設(shè)施的安全。廠內(nèi)對地震和海嘯影響的響應(yīng)，尤其是福島第一核電站面臨前所未有的局面，需要廠內(nèi)外卓絕的領(lǐng)導(dǎo)能力和應(yīng)急人員的奉獻(xiàn)精神。這導(dǎo)致3號(hào)機(jī)組和乏燃料池喪失了冷卻。福島第二核電站失去了部分的安全設(shè)備，但廠內(nèi)和廠外電源依然可用，僅有部分降質(zhì)。在日本東部沿海地區(qū)有一系列核電站受到影響?；A(chǔ)設(shè)施嚴(yán)重毀壞（道路、供電、通信等），整個(gè)城鎮(zhèn)被夷為平地。這些成果表是由調(diào)查團(tuán)拜訪會(huì)見日本各個(gè)機(jī)構(gòu)后形成的，包括提問回答、現(xiàn)場查看和文件審查等。調(diào)查組考察了三個(gè)受影響的電站，即東海、福島第一和福島第二核電站，并得出了在核安全方面需要改進(jìn)的結(jié)論和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以及國際原子能機(jī)構(gòu)未來需要開展的工作，包括需要進(jìn)一步探究或評估的問題。 主要成果、結(jié)論和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 引言參照國際原子能機(jī)構(gòu)的安全體系（基本安全原則、要求、導(dǎo)則和活動(dòng)），得出了3個(gè)主要成果，3個(gè)小組的工作包括自然外部災(zāi)害、嚴(yán)重事故安全評估和管理、應(yīng)急準(zhǔn)備、監(jiān)測和響應(yīng)。海嘯襲擊了一個(gè)裝有海水泵的區(qū)域，導(dǎo)致海水冷卻功能喪失，進(jìn)而導(dǎo)致一臺(tái)應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)失靈和一列堆芯冷卻系統(tǒng)喪失。地震發(fā)生后34分鐘，海嘯襲