【正文】 23 / 23。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠謨。嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲饃。若有虛報、冒領(lǐng)或騙取社會保險基金，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。 本人或近親屬簽名（指?。? 聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：年 月 日社保經(jīng)辦機構(gòu)意見年 月 日備注：此表由工傷職工（或近親屬）填寫。若隱瞞用人單位或第三人賠償情況的，可依法對我進行處罰；若不退還的，可依法向我進行追償。申請事項本人或近親屬現(xiàn)向佛山市（ 區(qū)）社會保險基金管理局提出（ ）待遇的工傷保險基金先行支付申請。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟。 蓋章： 年 月 日保險關(guān)系部門意見 已錄入該工傷職工的信息，個人編號為： 蓋章： 年 月 日 備注：此表由單位或工傷職工（近親屬）填寫，并提供:工程施工合同、施工許可證、工傷保險繳費憑證、工傷認定決定書、工傷職工身份證原件及復(fù)印件?！?對工傷保險期限核對無誤。 項目工程經(jīng)辦人簽名： 或工傷職工（近親屬）簽名：年 月 日工傷待遇部門意見已核對工程施工合同、施工許可證、工傷保險繳費憑證、工傷認定書、工傷職工身份證等材料，工傷職工符合享受工傷保險待遇規(guī)定，并（選擇下列其中一項打“√”）。附件佛山市區(qū)社會保險基金管理局工傷保險待遇重核申請表申請人（單位）身份證號碼（社保編號）代辦人代辦人身份證號碼聯(lián)系地址聯(lián)系電話郵編請求事項事實和理由申請人簽名（單位蓋章）：申請日期：年 月日填表說明：申請人認為我局有以下情形之一的，可在自簽收之日起日內(nèi)申請復(fù)查：（）對我局核定其社會保險待遇標(biāo)準(zhǔn)有異議的；（）認為我局不依法支付其社會保險待遇或者對我局停止其享受社會保險待遇有異議的；（）認為我局不依法為其調(diào)整社會保險待遇的。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽緯。協(xié)查機構(gòu)（蓋章）年 月 日協(xié)查機構(gòu)聯(lián)系電話(必須填寫)備注 備注：.非現(xiàn)場驗證的須提供此表；.協(xié)查機構(gòu)指居住地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或戶籍管理部門或街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府； .請各協(xié)查機構(gòu)辦理異地協(xié)查認證簽署“協(xié)查意見”時，填寫經(jīng)辦人、聯(lián)系電話等信息后加蓋公章； .申辦人應(yīng)如實申報死亡、失蹤、再婚等情況。.外市戶籍的一級至四級工傷傷殘退休職工，可本人提出書面申請，將醫(yī)保個人賬戶資金隨傷殘津貼一起發(fā)放。鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮鴣。.一級至四級工傷傷殘職工與原單位保留勞動關(guān)系的，由單位和職工本人每月按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費至其法定退休年齡。由工傷保險基金每月按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費（包括單位和個人繳納部分）至其法定退休年齡；騅憑鈳銘僥張礫陣軫藹。附件 佛山市一級至四級工傷傷殘退休職工參加基本醫(yī)療保險申請表工傷職工個人編號事故時間 年 月 日身份證號碼傷殘等級用人單位享受傷殘待遇時間 年 月 日終止勞動關(guān)系時間 年 月 日聯(lián)系地址本人已與原單位依法解除勞動關(guān)系，現(xiàn)要求從 年 月起按月參加佛山市基本醫(yī)療保險。因工死亡職工供養(yǎng)親屬的勞動能力鑒定，由因工死亡職工生前單位所在地設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會負責(zé)。緦徑銚膾齲轎級鏜撟廟耬。刑滿釋放仍符合領(lǐng)取撫恤金資格的，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受撫恤金。 　　第四條 領(lǐng)取撫恤金人員有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：　?。ㄒ唬┠隄M周歲且未完全喪失勞動能力的；　?。ǘ┚蜆I(yè)或參軍的；　?。ㄈ┕ね雎毠づ渑荚倩榈模弧　。ㄋ模┍凰嘶蚪M織收養(yǎng)的；　?。ㄎ澹┧劳龅?。偽澀錕攢鴛擋緬鐒鈞錠鈴。視絀鏝鴯鱭鐘腦鈞欖糲僉?！　”疽?guī)定所稱父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母；　　本規(guī)定所稱兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關(guān)系的繼兄弟姐妹。　　本規(guī)定所稱子女，包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女；夾覡閭輇駁檔驀遷錟減。趕輾雛紈顆鋝討躍滿賺。攙閿頻嶸陣澇諗譴隴瀘鐙。因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定（中華人民共和國勞動和社會保障部令第號） 第一條 為明確因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍，根據(jù)《工傷保險條例》第三十七條第一款第二項的授權(quán)，制定本規(guī)定。鐒鸝餉飾鐔閌貲諢癱騮。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。與工亡職工關(guān)系姓名性別出生日期身份證號碼以上填寫內(nèi)容真實！ 特此確認 符合供養(yǎng)條件的近親屬（簽名、指模）： 年 月 日 工傷保險條例（摘錄） 第三十九條　職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：　?。ㄒ唬﹩试嵫a助金為個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；　?。ǘ┕B(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。經(jīng)工亡職工近親屬討論決定將下列工亡職工近親屬確認為工亡職工的供養(yǎng)對象：滅噯駭諗鋅獵輛覯餿藹。特此告知。風(fēng)攆鮪貓鐵頻鈣薊糾廟。納疇鰻吶鄖禎銣膩鰲錟顫。根據(jù)（政策依據(jù)）如 《工傷保險條例》第十七條、第三十二條、第六十二條的規(guī)定，由于您，因此，我局決定不予支付您待遇。麩肅鵬鏇轎騍鐐縛縟糶爾。未領(lǐng)取社會保障卡的，可申請將相關(guān)款項劃撥至其指定的有效金融賬戶。 開戶銀行：， 戶 名：， 帳 號：?，撝C齷蘄賞組靄縐嚴(yán)減。咼鉉們歟謙鴣餃競蕩賺趲。直接發(fā)放到個人的，請?zhí)顚憘€人社會保障卡帳戶信息；.個人領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補助金的，此表不需用人單位蓋章，但需加蓋本人指模；.申請供養(yǎng)親屬撫恤金的，還須提供《工傷保險供養(yǎng)親屬確認書》；.工傷職工或者近親屬對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的工傷保險待遇有異議的，可自簽收《工傷保險待遇核報表》之日起六十日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)查或向行政復(fù)議部門申請行政復(fù)議，也可自簽收之日起六個月內(nèi)依法向人民法院提起行政訴訟。聲明所填寫內(nèi)容和提供的材料真實準(zhǔn)確，若有虛報、冒領(lǐng)或騙取工傷保險基金，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。謾飽兗爭詣繚鮐癩別瀘鯽。. 申請輔助器具費用報銷時，必須提供本表；.工傷職工確認簽名后，不予更改裝配機構(gòu)。. 配置機構(gòu)或工傷職工、單位持本表到參保所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理時，必須提供工傷職工居民身份證（或社會保障卡）、工傷認定書及配置輔助器具確認書和本表；懨俠劑鈍觸樂鷴燼觶騮。 審核人： （蓋章） 年 月 日備注： . 根據(jù)《廣東省工傷保險條例》規(guī)定，工傷輔助器具應(yīng)采用國內(nèi)市場的普及型產(chǎn)品；.定點機構(gòu)康復(fù)矯形師應(yīng)推薦普及型輔助器具供職工參考（價格不超出《佛山市因工傷殘職工裝配輔助器具的價格上限表》；鋇嵐縣緱虜榮產(chǎn)濤團藺。附件 佛山市工傷職工配置（維修、更換）輔助器具審批表工傷職工信息欄姓名證件類型□居民身份證 □其他證件號碼用人單位名稱工傷時間受傷部位工傷認定決定書編號配置輔助器具確認書編號申請事項填寫欄輔助器具名稱申請內(nèi)容□配置 □維修 □更換配置機構(gòu)（請勾選）□廣東省假肢康復(fù)中心□德林義肢矯形康復(fù)器材（深圳）有限公司廣州分公司□廣州市重康義肢矯形康復(fù)中心□佛山市永堅假肢矯形器有限公司（禪城區(qū)專用）□其他（限義齒配置）申請人□用人單位（蓋章）： 聯(lián)系電話：□工傷職工（簽名）： 聯(lián)系電話： 年 月 日社保經(jīng)辦機構(gòu)意見□同意，根據(jù)《佛山市因工傷殘職工裝配康復(fù)器具價格上限表》，配置最高支付限額為元，超出最高支付限額部分費用，工傷保險基金不予支付。附件 佛山市工傷職工異地居住就醫(yī)申請表單位名稱： 工傷職工性別身份證號碼聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系地址 工傷時間工傷認定時間傷殘等級傷殘部位診斷內(nèi)容異地醫(yī)療機構(gòu)情況異地醫(yī)療機構(gòu)名稱（縣級或以上）醫(yī)院級別醫(yī)院性質(zhì)（公立私立）地址電話以上 家醫(yī)院是我市定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院等級、醫(yī)院性質(zhì)屬實。溈