第一類(lèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)備案辦事指南doc(參考版)
2025-07-21 13:13本頁(yè)面
【正文】 指定或者委托的期限：自年月日 至年月日（根據(jù)企業(yè)申請(qǐng)的情況填寫(xiě)實(shí)際委托期限）指定代表或委托代理人或經(jīng)辦人信息姓名：企業(yè)負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可（備案）工作的人員姓名固定電話：移動(dòng)電話：（指定代表或委托代理人、具體經(jīng)辦人身份證明復(fù)印件粘貼處） 申請(qǐng)人蓋章（簽字） 年 月 日 10 / 10。）蠟變黲癟報(bào)倀鉉錨鈰贅。壇摶鄉(xiāng)囂懺蔞鍥鈴氈淚躋。附件指定（委托）書(shū)茲指定（委托）企業(yè)負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可（備案）工作的人員姓名（代表或代理人姓名）、身份證號(hào)（）向?yàn)豸斈君R市食品藥品監(jiān)督管理機(jī)關(guān)辦理申請(qǐng)企業(yè)名稱(chēng)的醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可（備案）相關(guān)手續(xù)。委托方信息企業(yè)名稱(chēng)組織機(jī)構(gòu)代碼生產(chǎn)備案編號(hào)住所郵編電話生產(chǎn)地址郵編電話人員姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱(chēng)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人姓名身份證號(hào)電話傳真電子郵件受托方信息企業(yè)名稱(chēng)組織機(jī)構(gòu)代碼生產(chǎn)備案編號(hào)住所郵編電話生產(chǎn)地址郵編電話人員姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱(chēng)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人姓名身份證號(hào)電話傳真電子郵件委托生產(chǎn)產(chǎn)品信息產(chǎn)品名稱(chēng)產(chǎn)品備案號(hào)委托期限第一類(lèi)醫(yī)療器械委托生產(chǎn)備案表贓熱俁閫歲匱閶鄴鎵騷。補(bǔ)發(fā)說(shuō)明遺失、損毀原因:本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。備案編號(hào)備案日期企業(yè)名稱(chēng)組織機(jī)構(gòu)代碼住所生產(chǎn)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話生產(chǎn)范圍生產(chǎn)產(chǎn)品列表序號(hào)產(chǎn)品名稱(chēng)產(chǎn)品備案號(hào)是否受托生產(chǎn)第一類(lèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)備
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