【正文】 19 / 19。 l 抗醛固酮藥螺內(nèi)酯可在標(biāo)準(zhǔn)用藥基礎(chǔ)上合用 , 能進(jìn)一步降低病死率。 l β受體阻斷藥有拮抗心臟腎上腺素能神經(jīng)的作用 , 也被證實(shí)能降低病死率 , 宜小量開始 , 按期遞增。 結(jié) 語l 當(dāng)前CHF的藥物治療以ACE抑制劑合用利尿藥為標(biāo)準(zhǔn)。氨氯地平（amlodipine）是九十年代開發(fā)的新一代二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，具備上述作用特點(diǎn)，可用于CHF的治療。硝苯地平、地爾硫卓等可使交感神經(jīng)、RAS及血管加壓素等神經(jīng)內(nèi)分泌不同程度的激活，因而加重CHF，不適于CHF的治療。負(fù)性肌力作用被認(rèn)為是鈣通道阻滯藥加重CHF的主要原因。 機(jī)制： ? ①擴(kuò)張外周動(dòng)脈作用強(qiáng)，可降低總外周血管阻力，減輕心臟的后負(fù)荷，改善CHF的血流動(dòng)力學(xué)障礙； ? ②具有降壓和擴(kuò)冠作用，可對(duì)抗心肌缺血； ? ③改善舒張期的功能障礙，可緩解鈣超載，改善心室的松弛性和僵硬度。 l 肼屈嗪與硝酸異山梨酯合用是治療CHF降低病死率的一項(xiàng)進(jìn)展,近明確二者合用能獲優(yōu)點(diǎn)的原因在于肼屈嗪能防止硝酸異山梨酯的耐受性, 因肼屈嗪有較強(qiáng)的抗氧化作用,能防止血管壁過氧化物的過多產(chǎn)生, 而后者正是硝酸酯類產(chǎn)生耐受性的原因。 肼屈嗪 直接選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈并增加其順應(yīng)性 , 只降低后負(fù)荷 , 對(duì) CHF 患 者 , 能增加心排出量 , 增加腎血流和骨髓肌血流。 血管擴(kuò)張藥治療 CHFl 常用治療 CHF 的血管擴(kuò)張藥 l 硝基血管擴(kuò)張藥：是一類應(yīng)用已久的血管擴(kuò)張藥 , 其作 用機(jī)制是擬似NO 的作用 , 硝基血管擴(kuò)張藥是一種 NO 供體 , 在血管平 滑肌細(xì)胞內(nèi)形成 NO, 激活鳥昔酸環(huán)化酶 , 產(chǎn)生 cGMP 。 l 心臟前后負(fù)荷減少，心肌氧耗量減少,有利于心功能的恢復(fù)與改善。 血管擴(kuò)張藥治療 CHF l 血管擴(kuò)張藥治療 CHF 的依據(jù) l 心衰惡化時(shí),外周血管收縮,后負(fù)荷增加,小靜脈收縮,LVEDP升高, 限制并減少心搏出量。 l 臨床研究表明，短期內(nèi)應(yīng)用可獲得一定的療效，長期應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)多，可增加病死率，甚至縮短生存時(shí)間。 磷酸二酯酶抑制藥l 通過抑制PDEⅢ的活性，減少cAMP的滅活，使心肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加而產(chǎn)生正性肌力作用。 l 多巴酚丁胺適用于中度CHF的治療。 l 新多巴胺受體激動(dòng)藥 多巴胺類藥物中多具有β受體的選擇性激動(dòng)作用，同時(shí)也可擴(kuò)張外周血管。 l β受體部分激動(dòng)藥 l 具有雙向作用，在輕度CHF時(shí)，其交感神經(jīng)張力較低，能發(fā)揮激動(dòng)藥的作用；對(duì)重癥的CHF時(shí)，其交感神經(jīng)的張力提高，具有阻斷藥的作用。 非苷類正性肌力藥物l β受體激動(dòng)藥 CHF在發(fā)生發(fā)展過程中交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，在后期且是病情惡化的主要因素之一，RAS也處于相當(dāng)高的水平。 l 以地高辛為例，其t1/2 為33～36 小時(shí)，經(jīng)過6～7天，血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)而獲療效。 l 此種給藥方式可根據(jù)病情分為速給法和緩給法。 l 阿托品治療強(qiáng)心苷引起的緩慢型心律失常。 l 苯妥英鈉通過降低浦氏纖維的自律性對(duì)強(qiáng)心苷引起的重癥快速心律失常有明顯的療效。 強(qiáng)心苷的毒性反應(yīng) l 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉 l 眩暈、頭痛、失眠、疲倦，視覺障礙。 毒性反應(yīng)及其防治l 強(qiáng)心苷治療安全范圍小，對(duì)約20%的用藥者發(fā)生不同程度的毒性反應(yīng)。 l ⑶陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：對(duì)此種心律失?？赏ㄟ^提高迷走神經(jīng)活性的措施予以終止，在采用壓迫頸動(dòng)脈竇等方法未奏效時(shí)，可使用強(qiáng)心苷來治療。強(qiáng)心苷可縮短心房的有效不應(yīng)期，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為顫動(dòng)，繼之減慢心室率，強(qiáng)心苷是治療心房撲動(dòng)的常用藥物。強(qiáng)心苷是治療心房纖顫的首選藥物。 l 2．治療某些心律失常 l ⑴心房纖顫：是指心房肌發(fā)生快速而不規(guī)則的纖維顫動(dòng)，達(dá)400～600次/分，此時(shí)可有過多的沖動(dòng)下傳到心室，引起心室率過快，影響心臟排出足夠的血液，導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)衰竭。其缺點(diǎn)為缺乏心肌正性松弛作用，不能糾正舒張功能障礙，對(duì)供氧及能量代謝無影響，由此不同病因的CHF療效有差異。 l 毒毛花苷K和毛花苷丙幾乎全部以原形經(jīng)腎排出。排泄： l 洋地黃毒苷主要以代謝產(chǎn)物的形式經(jīng)腎臟排出體外，原形排出少。 l 地高辛在體內(nèi)代謝較少，與葡萄糖醛酸結(jié)合失效。肝藥酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥、保泰松等可因促進(jìn)其代謝而降低其血藥濃度。此藥易通過胎盤，胎兒的血藥濃度幾乎與母體相等，強(qiáng)心苷也可分布到乳汁中。 分布： l 強(qiáng)心苷與血漿蛋白結(jié)合的程度不同。體內(nèi)過程吸收： l 各種強(qiáng)心苷從胃腸道吸收的程度有顯著的差異。另外，細(xì)胞內(nèi)Ca2+少量增加時(shí)，還能增強(qiáng)Ca2+離子流，使內(nèi)流的Ca2+增多，此Ca2+又能促使肌漿網(wǎng)的鈣釋放，即“以鈣釋鈣”的過程。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)Na+ 量增多時(shí)，通過Na+ Ca2+雙向交換機(jī)制，使Na+ 內(nèi)流減少， Ca2+外流減少，或者是使Na+外流增加的同時(shí)，Ca2+內(nèi)流增加。 l 與心肌細(xì)胞膜上Na+K+ATP酶結(jié)合并抑制其活性，現(xiàn)認(rèn)為Na+K+ATP 酶就是強(qiáng)心苷受體。ATP酶,減少腎小管對(duì)Na+的重吸收，產(chǎn)生直接利尿作用。l 在CHF時(shí)強(qiáng)心苷通過加強(qiáng)心肌收縮力，心排出量增多，腎血流增加，產(chǎn)生間接利尿作用。強(qiáng)心苷作用于迷走神經(jīng)系統(tǒng)的多部位，增加其活性。地高辛長期應(yīng)用，可降低循環(huán)中NA的濃度，抑制交感活性，改善CHF的預(yù)后。 2．對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用l CHF時(shí)交感神經(jīng)興奮性明顯提高，血漿中NA含量顯著增加，直接產(chǎn)生心臟毒性，促進(jìn)CHF病情發(fā)展。PR間期延長，反映傳導(dǎo)速度減慢；QT間期縮短，說明浦肯野纖維和心室肌動(dòng)作電位時(shí)程縮短；PP間期延長，反映心率減慢。 （4）對(duì)心電圖（ECG）的影響： l 治療劑量最早引起T波的變化，幅度減少，低平或倒置。 l 對(duì)浦肯野纖維及心室的作用：可提高浦肯野纖維自律性及縮短有效不應(yīng)期。 l 治療劑量對(duì)竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)及心房的作用：可降低竇房結(jié)的自律性，減慢房室傳導(dǎo)速度及縮短心房有效不應(yīng)期。 l 負(fù)性頻率作用還與直接興奮迷走神經(jīng)與結(jié)狀神經(jīng)節(jié)及增加竇房結(jié)對(duì)乙酰膽堿的反應(yīng)性有關(guān)。是繼發(fā)于其正性肌力作用。 l ①心肌纖維肌張力上升及縮短速度加快，使心肌收縮有力而敏捷； l ②可明顯加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量； l ③加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力的同時(shí)心肌總耗氧量并不增加。 l 與PDE抑制藥類正性肌力作用藥合用問題。 l 對(duì)不同患者群體療效是否一致或有差異 ? l 對(duì)有禁忌證如阻塞性呼吸道疾病, 竇房結(jié)或傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 , 心動(dòng)過緩者 , 如何用藥 ? l 開始用藥時(shí)小量應(yīng)用 , 按時(shí)遞增的操作方法 , 不易熟練掌握。 l 卡維地洛、布新洛爾、奈必洛爾等 ：β受體兼α受體阻斷藥 , 具有血管擴(kuò)張作用 , 有更全面的拮抗腎上腺素能效應(yīng)。 l β受體阻斷藥治療 CHF 的作用機(jī)制并非單純地恢復(fù)心衰時(shí)下調(diào)的β1 受體的數(shù)量與功能； l 短期用藥、長期用藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)作用的差異說明其機(jī)制的復(fù)雜性。 l 對(duì)鈣釋放通道的影響 l 心衰時(shí)心肌β受體長期激活