廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)指南3doc(參考版)
2025-07-21 03:28本頁面
【正文】 廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局 二〇一〇年十一月編印20 / 20。（五）本指南未盡之處，可通過以下方式查詢。具體實施時間如下：從化市2010年11月1日，花都區(qū)2010年12月1日，增城市2011年2月1日，番禺區(qū)2011年3月1日。在就醫(yī)過程中遇到問題，可直接到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)部門咨詢、反映。（二）本指南所稱的基本醫(yī)療費用是指屬于基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)項目費用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費用。（五）參保人個人騙取醫(yī)?；穑楣?jié)嚴(yán)重未構(gòu)成犯罪的，由公安機關(guān)按《治安管理處罰法》處理；情節(jié)嚴(yán)重的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。（三）參保人不得將本人的醫(yī)保憑證借給他人或冒用他人的醫(yī)保憑證辦理醫(yī)療費用記帳或零星報銷手續(xù)。六、就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定（一）參保人在我市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時須出示有效的醫(yī)療保險憑證，在出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費用全部由參保人自行承擔(dān)。五、個人先支付費用比例調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)從2010年11月1日開始，參保人員使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先支付費用比例按以下標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：（一）使用《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例調(diào)整為5％。以下情形發(fā)生的基本醫(yī)療費用可就近到我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷手續(xù)：1．符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用；2．因系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c醫(yī)療機構(gòu)正常結(jié)算，而定點醫(yī)療機構(gòu)又不能通過系統(tǒng)補辦結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費用；3．經(jīng)我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)，參保人員確因患病急診或搶救、以及病情特殊需要，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的基本醫(yī)療費用。市級統(tǒng)籌實施后，參保人在納入市級統(tǒng)籌的廣州市行政區(qū)域內(nèi)就醫(yī)時無需辦理異地就醫(yī)手續(xù)，原辦理了廣州市行政區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)的參保人不再享受異地就醫(yī)待遇，參保人在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用可直接記帳結(jié)算。（二）異地就醫(yī)管理對于在境內(nèi)同一異地居住、異地工作或者外出學(xué)習(xí)半年或以上的參保人，按長期異地就醫(yī)管理。三、異地就醫(yī)（一）異地就醫(yī)范圍參保人屬于以下異地就醫(yī)情形的，可按規(guī)定享受相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險待遇：1．在境內(nèi)同一異地居住、異地工作或者外出學(xué)習(xí)半年或以上，已辦理了異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，在異地選定醫(yī)療機構(gòu)進行住院、部分門診特定項目及指定慢性病治療的；2．經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機構(gòu)住院的；3．異地急診住院或急診留觀的。參保人員在一個社保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額累計超過最高支付限額（封頂線）后，所發(fā)生的住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按95%比例支付，指定慢性病門診基本醫(yī)療費用由重大疾病醫(yī)療補助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付，最高支付限額為15萬元。（七）統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額（封頂線）在一個社會保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員、靈活就業(yè)人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用，累計最高限額標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市單位職工年平均工資的6倍，2010社保年度為272190元；，2010社保年度為217752元。，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費用。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用須個人支付。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。，就醫(yī)所發(fā)生的費用全部由參保人自行承擔(dān)。2. 每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)（元）定點醫(yī)療機構(gòu)等級在職職工、 靈活就業(yè)人員退休人員外來從業(yè)人員一級400280200二級800560400三級16001120800※患精神病的參保人員在本市基本醫(yī)療保險指定精神病?？漆t(yī)院或
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