【正文】 符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。二、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn)突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。遵循醫(yī)學(xué)倫理。用于醫(yī)院評審及各類檢查中病歷書寫質(zhì)量的評估、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的評審及終末質(zhì)量檢查等。病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié) 住院病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)——中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會（20100222）中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會邀請了多個(gè)學(xué)科的專家（臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、病案信息管理、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)及計(jì)算機(jī)管理），編寫了《住院病案書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》。(七)有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、死亡病例討論記錄要求同一般病歷書寫規(guī)范。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(五)死亡記錄：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。(四)出院記錄：在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。因搶救未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?；颊咦≡浩陂g至少一次，危重患者搶救應(yīng)到場。首次上級醫(yī)生查房記錄應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)完成，并要寫明上級醫(yī)師姓名及職稱。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，患者去向，醫(yī)師簽名等。(九)診療計(jì)劃：具體的檢查及治療措施安排。(八)初步診斷：如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。(七)輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。按時(shí)間順序書寫。(二)主訴：患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。應(yīng)當(dāng)于患者急診留觀后8小時(shí)內(nèi)完成。第一條 急診留觀病歷包括住院病案首頁、患者入院記錄、病程記錄、輸血記錄、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。根據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷信息系統(tǒng)打印的病案首頁，應(yīng)當(dāng)經(jīng)各級醫(yī)師手寫簽名或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。三十五、輸血品種：紅細(xì)胞、血漿、血小板（機(jī)采）、血小板（手工分）、全血、其它均按“單位”填寫，自身輸血按“毫升”填寫。三十三、示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。三十一、HIVAb：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。二十九、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。(4)病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。(2)出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。臨床與病理：臨床指出院診斷。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。二十五、切口愈合等級：如下：切口分級 切口等級/愈合類別 解釋I級切口 I/甲 無菌切口/切口愈合良好I/乙 無菌切口/切口愈合欠佳I/丙 無菌切口/切口化膿II級切口 II/甲 沾染切口/切口愈合良好 II/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 II/丙 沾染切口/切口化膿III級切口III/甲 感染切口/切口愈合良好 III/乙 感染切口/切口愈合欠佳 III/丙 感染切口/切口化膿二十六、診斷符合情況：符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。二十三、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。二十一、ICD編碼：由病案編目人員按ICD10填寫,指國際疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。十八、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。未治：入院后未進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院的病人。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號）執(zhí)行。十六、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其它診斷。十五、出院診斷：指病人出院時(shí)醫(yī)師所作的最后診斷。十三、確診日期：指明確診斷的具體日期。十一、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。九、入院方式：門診、急診、轉(zhuǎn)院。七、工作單位及地址：指就診時(shí)病人的工作單位及地址。五、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：軍人、公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。三、醫(yī)療付款方式分為：，應(yīng)在“□”處填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。住院病案首頁填寫說明一、凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”中填寫適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“”，如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“”。第五十條 醫(yī)院電子病歷的建立、存儲、使用和維護(hù)管理工作，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》執(zhí)行。第四十八條 醫(yī)院違反本規(guī)則，對病歷管理不善、瀆職、失職，導(dǎo)致病歷被涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪和竊取，造成嚴(yán)重后果的，對負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依照《昌江醫(yī)院病案管理規(guī)范》的規(guī)定，給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任；對單位給予通報(bào)批評，并責(zé)令限期改正。第四章 獎勵(lì)與處分第四十六條 對在病歷書寫與管理工作中作出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，依照《昌江醫(yī)院病案管理規(guī)范》和相關(guān)規(guī)定，給予獎勵(lì)。第四十四條 醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門和科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對在院患者病歷書寫格式、內(nèi)容、完成時(shí)限等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，對新入院、疑難病癥、手術(shù)、危重癥及新技術(shù)新業(yè)務(wù)等患者的病歷進(jìn)行重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究處理。第四十三條 病歷管理實(shí)行責(zé)任制。封存的病歷，一般應(yīng)當(dāng)是原件，醫(yī)療尚未終結(jié)時(shí)，也可以是復(fù)印件，由醫(yī)務(wù)部門復(fù)制保管。第四十條 公安保衛(wèi)部門、檢察院和法院以及地方公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門指定病案管理科室辦理。第三十九條 在醫(yī)院建有門（急）診病歷檔案的患者就診時(shí)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)指定專人將門（急）診病歷檔案傳遞至患者就診科室，在患者診療活動結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)收回。其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。第三十七條 醫(yī)院可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄（住院志）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告單）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、各種同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。醫(yī)務(wù)人員按照病歷書寫規(guī)定時(shí)限完成病歷記錄后，由被指定部門負(fù)責(zé)通知病案管理科室或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。（五）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明及復(fù)印件，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明及復(fù)印件，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料；合同或者法律另有規(guī)定的除外。（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明及復(fù)印件、申請人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料。第三十五條 有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員提出病歷復(fù)印或者復(fù)制申請的，應(yīng)當(dāng)提供下列證明材料：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明及復(fù)印件。第三十三條 門（急）診病歷檔案保存時(shí)間為自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間為自患者最后一次出院之日起不少于30年；特殊病歷根據(jù)需要延長保存期限。第三十二條 患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像和其他的檢查報(bào)告單，應(yīng)當(dāng)在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)，分別歸入門（急）診病歷檔案或者住院病歷。其中，患者住院期間的病歷由所在病區(qū)醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一保管，患者及其家屬不得翻閱。第三十條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為下列人員建立門（急）診病歷檔案：醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)合部門要求的；急診留觀患者。第三章 病歷管理第一節(jié) 病歷管理第二十九條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，確保病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿和銷毀，嚴(yán)防任何人搶奪和竊取病歷。第二十七條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等，記錄完成后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽名。第二十五條 體溫單由護(hù)士填寫，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、病案號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重等。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、病案號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名；臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、病案號、頁碼、醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。第二十三條 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，由下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師通過電子病歷信息系統(tǒng)或者書面下達(dá)；因搶救急?；颊呦逻_(dá)的口頭醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。第二十一條 實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并按照第九條的規(guī)定簽署特殊檢查、特殊治療同意書，包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、醫(yī)師簽名等。第二十條 患者在輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者告知輸血的相關(guān)情況，并按照第九條的規(guī)定簽署輸血治療同意書。第十八條 患者實(shí)施手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者告知擬實(shí)施手術(shù)的相關(guān)情況，并按照第九條的規(guī)定簽署手術(shù)同意書，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)等，記錄完成后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽名；(二十一)死亡記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；(三)上級醫(yī)師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師首次查房記錄，于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等；主治醫(yī)師日常查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等；科室主任或者主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師（含具有任職資格，下同）查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等；(四)疑難病例討論，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等；(五)交(接)班記錄，由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別書寫，交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃等，記錄完成后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽名；(六)轉(zhuǎn)科記錄，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫，轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出科室前完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。(一)首次病程記錄，是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（對病史、體格檢查、輔助檢查進(jìn)行分析、歸納、整理后寫出，含陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等）、擬診討論(初步診斷和診斷依據(jù)，對診斷不明的寫出鑒別診斷及分析，分析下一步診治措施)和診療計(jì)劃（具體的檢查及治療措施安排）等；(二)日常病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，記錄患者診療過程，標(biāo)明記錄時(shí)間，另起行記錄具體內(nèi)容；對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十七條 病程記錄由醫(yī)務(wù)人員書寫，內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等?；颊咭蛲环N疾病再次或者多次住入同一醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)書寫再次或者多次入院記錄，于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，按照前款規(guī)定的內(nèi)容和書寫要求書寫。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（三）現(xiàn)病史記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況，內(nèi)容包括發(fā)?。ㄓ涗洶l(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或者誘因）、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化（記錄癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或者加劇因素，以及演變發(fā)展）、伴隨癥狀（記錄伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系）、發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果（記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，其