【正文】 29 / 29。6 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的監(jiān)督管理⒈對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)和批評(píng)等措施；對(duì)于開(kāi)具超常處方的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；對(duì)一個(gè)考核周期內(nèi)，有5次以上開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，并認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，報(bào)區(qū)衛(wèi)生局按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。⒊將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，作為重要考核指標(biāo)，納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)師定期考核目標(biāo)體系。㈤處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)⒈藥劑科與醫(yī)務(wù)科對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。⒉用藥不適宜處方⑴適應(yīng)證不適宜；⑵遴選的藥品不適宜；⑶藥品劑型或給藥途徑不適宜；⑷無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物；⑸用法、用量不適宜；⑹聯(lián)合用藥不適宜；⑺重復(fù)給藥；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用；⑼其它用藥不適宜情況。㈣處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，判斷為不合理處方（分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方）。⒊處方點(diǎn)評(píng)小組，在處方點(diǎn)評(píng)工作過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科和藥劑科。⒈處方點(diǎn)評(píng)小組工作人員，每月中旬隨機(jī)抽取一天處方，按照《處方點(diǎn)評(píng)工作表》對(duì)門(mén)急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；病區(qū)用藥以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)表格根據(jù)本院實(shí)際情況制定。㈡醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專(zhuān)家組成的處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢(xún)；藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：⒈具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；⒉具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格：應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。㈤醫(yī)院按規(guī)定加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在本院促銷(xiāo)活動(dòng)的監(jiān)管，對(duì)違規(guī)促銷(xiāo)的企業(yè)和抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施。⒋對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75％的抗菌藥物，應(yīng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。⒉對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40％的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30％。根據(jù)衛(wèi)生部要求，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不超過(guò)30%，住院抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診抗菌藥物使用率不超過(guò)30%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，逐步達(dá)到全院抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過(guò)40DDD值的目標(biāo)。如果超過(guò)5 次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時(shí)采購(gòu)或者列入常規(guī)藥品采購(gòu)程序九、抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度㈠醫(yī)院按規(guī)定開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析本院及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施。臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥劑科一次性購(gòu)入使用。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個(gè)月內(nèi)不得進(jìn)入本院藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄。對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差或者違規(guī)促銷(xiāo)使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)可以提出清退或者更換意見(jiàn)。㈥新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥劑科提出意見(jiàn)后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議。㈤醫(yī)院確因臨床工作需要采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過(guò)上述規(guī)定，應(yīng)向區(qū)衛(wèi)生局提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說(shuō)明理由。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò)8 個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不得超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)。㈢醫(yī)院購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種不得超過(guò)35種；同一通用名稱(chēng)杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1－2種。八、抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度為規(guī)范我院抗菌藥物的遴選采購(gòu)程序和各臨床科室抗菌藥物的合理使用，特制定本制度：㈠醫(yī)院抗菌藥物的采購(gòu)工作，由藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床使用非藥劑科采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。共享抗菌藥物臨床應(yīng)用理論知識(shí)。㈥醫(yī)院應(yīng)定期組織感染性疾病專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師、臨床微生物技術(shù)人員對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析、匯總、評(píng)估，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理經(jīng)驗(yàn)，提出適合本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，并在全院推廣實(shí)施。㈣定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對(duì)耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，進(jìn)行效價(jià)評(píng)估，采取相應(yīng)措施。內(nèi)容包括該藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果，臨床用量等情況。㈠抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。㈥加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在本院促銷(xiāo)活動(dòng)的監(jiān)管，對(duì)違規(guī)促銷(xiāo)的企業(yè)和抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施。㈥藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。㈤醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)取消其抗菌藥物處方權(quán)。㈢醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組，對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。㈡醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話(huà)制度。六、抗菌藥物監(jiān)督管理制度為了加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理工作，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，特制定本制度。更不允許治療性使用抗生素（權(quán)限），凡是Ⅰ類(lèi)切口需要治療性使用抗菌藥物時(shí)，須會(huì)診后，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，給予使用品種、使用期限的權(quán)限。㈦逐步利用信息化管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。⒊對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50 ％的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。⒈對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30 ％的抗菌藥物，須及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員。二級(jí)