【正文】 注：本考核分?jǐn)?shù)直接納入到科室綜合醫(yī)療質(zhì)量百分考核中，并與KPI考核對接。無分析、評估每項扣1分，無總結(jié)及改進措施每項扣2分，無會議記錄全扣；核對調(diào)查表及整改措施，詢問患者。未及時完成數(shù)據(jù)填報每份扣1分；查數(shù)據(jù)報表和信息系統(tǒng)。現(xiàn)場抽查。答題錯誤全扣。查培訓(xùn)記錄與培訓(xùn)印證資料。無表單或病程中無記錄全扣。；抽查病歷。查項目清單及路徑文本。無記錄扣1分，科主任、護士長未負(fù)責(zé)管理全扣。；查職責(zé)。附件12XXXX醫(yī)院（?。┛剖遗R床路徑管理檢查考核標(biāo)準(zhǔn)評審項目考核關(guān)鍵指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)得分組織機構(gòu)和職責(zé)（共2分）科室建立“臨床路徑實施小組”，負(fù)責(zé)臨床路徑工作的開展；醫(yī)護人員職責(zé)明確，各級人員實施“目標(biāo)責(zé)任制”；科主任管理、協(xié)調(diào)路徑實施全過程。第二十六條 本指導(dǎo)原則由國家衛(wèi)計委負(fù)責(zé)解釋。第二十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床路徑管理與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接。第二十二條 手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展臨床路徑實施的過程和效果評價。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。（四）討論。（三）報告。（二）分析。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。第十六條 進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。第十四條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實施（流程圖見附件3）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；（三）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。第四章 臨床路徑的實施第十二條 實施臨床路徑的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況，參考附件1制訂醫(yī)師版臨床路徑表。（一）醫(yī)師版臨床路徑表。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當(dāng)討論并評估實證依據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。第十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機構(gòu)實際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考國家衛(wèi)計委發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。第三章 臨床路徑的開發(fā)與制訂第八條 醫(yī)療機構(gòu)一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)?。唬ǘ┲委煼桨赶鄬γ鞔_，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。第七條 實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。第六條 實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。第五條 指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。第四條 管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況指定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔(dān)指導(dǎo)評價小組的工作。第二條 各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實施臨床路徑管理工作。附9XXXX醫(yī)院　臨床路徑文本修訂審核表序號原內(nèi)容修訂內(nèi)容修訂理由科室臨床路徑實施小組意見：組長簽字：_______科室：_______ 20____年__月__日醫(yī)務(wù)科意見：負(fù)責(zé)人簽字：_______20____年__月__日醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組意見：組長簽字：_______20____年__月__日反饋情況實實施組長簽字：_______20____年__月__日組醫(yī)務(wù)科簽字：_______20____年__月__日附件102016年XXXX醫(yī)院臨床路徑專業(yè)及病種一覽表（2016年　月）科室疾病名稱疾病編碼及手術(shù)編碼病種數(shù)量呼吸內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎☆◆ICD10：3慢性阻塞性肺疾病☆◆ICD10：支氣管哮喘ICD10：J45神經(jīng)內(nèi)科腦梗死（急性期）非溶栓治療☆◆※ICD10：～302/ ～3043短暫性腦缺血發(fā)作ICD10：；ICD10：腦出血☆I(lǐng)CD10：I61心血管內(nèi)科急性心肌梗死（ST段抬高/非ST段抬高型）☆★◆ICD10： ；ICD10：ICD9CM3：5陣發(fā)性室上性心動過速介入治療ICD10：；ICD9CM3：間隔缺損介入治療※ICD10：～急性左心功能衰竭☆◆ICD10：腫瘤內(nèi)科胃癌輔助化療☆I(lǐng)CD10：3結(jié)腸癌化療☆I(lǐng)CD10：，乳腺癌化療☆I(lǐng)CD10：消化內(nèi)科胃潰瘍合并出血☆I(lǐng)CD10：3十二指腸潰瘍合并出血☆I(lǐng)CD10：大腸息肉ICD10： ICD9CM3：腎內(nèi)科終末期腎病(常規(guī)血透)☆I(lǐng)CD10：ICD9CM3：32型糖尿病☆I(lǐng)CD10：～ 急性腎盂腎炎ICD10：血液內(nèi)科特發(fā)性血小板減少性紫癜ITPICD10：3血友病AICD10：D66xx03慢性粒細(xì)胞性白血病ICD10：兒科支氣管肺炎☆◆ICD–10：3原發(fā)性腎病綜合癥ICD10：N04輪狀病毒腸炎ICD10：普外科腹股溝疝ICD10：ICD9CM3：3下肢靜脈曲張ICD10：I83ICD9CM3：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫☆I(lǐng)CD10：E04. 902ICD9CM3：心胸外科食道癌★ICD10：C15/ICD9CM3：4房間隔缺損（開放手術(shù)）ICD10：；ICD10：ICD9CM3：；ICD9CM3：室間隔缺損（開放手術(shù)）ICD10：ICD9CM3：動脈導(dǎo)管未閉ICD10：ICD9CM3：骨科股骨頸骨折（行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）★◆ICD10：ICD9CM3：；4頸椎病（手術(shù)治療）★ICD10：↑ *ICD9CM3：腰椎間盤突出癥★ICD10：↑ * /↑ */ICD9CM3：；ICD9CM3：脛腓骨干骨折ICD10：ICD9CM3：泌尿外科輸尿管結(jié)石ICD10：，ICD9CM3：4隱睪※ICD10：精索靜脈曲張（非腹腔鏡）ICD10： ICD9CM3： 01精索鞘膜積液ICD10：ICD9CM3：；ICD9CM3：神經(jīng)外科創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫☆★ICD10：ICD9CM3：5腦震蕩☆※ICD10：頭皮損傷※ICD10：～腦疝※ICD10：三叉神經(jīng)痛ICD10：ICD9CM3：婦產(chǎn)科卵巢良性腫瘤★ICD10：D27ICD9CM3：3自然臨產(chǎn)陰道分娩★ICD10：計劃性剖宮產(chǎn)★◆ICD9CM3：耳鼻喉科鼻中隔偏曲ICD10：ICD9CM3：3聲帶息肉ICD10：ICD9CM3：慢性扁桃體炎ICD10：ICD9CM3：眼科慢性淚囊炎淚囊鼻腔吻合術(shù)ICD10：ICD9CM3：2白內(nèi)障（普通手術(shù)、超乳）ICD10：；ICD10：H259ICD9CM3：；ICD9：；ICD9：肛腸科血栓性外痔ICD10：ICD9CM3：3混合痔※ICD10：肛裂ICD10：～ICD9CM3：皮膚科帶狀皰疹I(lǐng)CD10：2尋常型天皰瘡ICD10：口腔科下頜骨骨折ICD10：ICD9CM3：2腮腺多形性腺瘤ICD10：，M8940/0ICD9CM3：；ICD9CM3：；ICD9CM3：合計61注：☆號為18種重點疾??；★號為18類手術(shù)；◆號為單病種管理疾?。弧枮榉菄夜悸窂讲》N，是由科室自行擬定的病種。疾病診斷填寫為臨床路徑管理的疾病?！醪缓谩　蹩梢浴　鹾谩　醴浅：梅浅８兄x您對我們工作的支持！附件7臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計月報表XXXX醫(yī)院科室名稱_____________ 病種名稱___________________________序號評估指標(biāo)結(jié)果一、效率指標(biāo)1※平均住院日（天）2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標(biāo)3※病種死亡率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）4※治愈率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）5※好轉(zhuǎn)率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）6醫(yī)院感染發(fā)生率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）7手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）8再住院率14日再住院率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）31日再住院率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）9※非預(yù)期再手術(shù)率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）10※前三位常見并發(fā)癥合并癥及發(fā)生率（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）（1）（2）（3）三、工作量指標(biāo)11住院患者總?cè)藬?shù)（路徑單病種）12※臨床路徑執(zhí)行情況進入路徑的患者總?cè)舜螖?shù)完成路徑的人次數(shù)13※出現(xiàn)變異的患者數(shù)四、抗菌藥物使用指標(biāo)14使用三線抗菌藥物的患者比例（例數(shù)／進入路徑例數(shù)）15抗生素使用的平均天數(shù)（天）五、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)16※單病種次均費用（總費用和總藥費）17單病種日均費用（總費用和總藥費）18單病種抗菌藥物費用比例（費用／總費用）19單病種耗材費用比例（費用／總費用）20單病種檢查費用比例（費用／總費用）其它注：帶“※”號為必填項目；各專業(yè)小組每月評估分析一次，由個案管理員統(tǒng)計后月底前將此表交醫(yī)務(wù)科OA或電子郵箱：XXXXXX。非常感謝您對我們工作的支持！序號患者住院前的期望請在您認(rèn)為合適的方格內(nèi)劃√不好可以好非常好不確定未接觸1在起身去醫(yī)院前，醫(yī)院給您提供的入院常識和信息的清晰程度請在您認(rèn)為合適的方格內(nèi)劃√錯后一樣提前不確定未接觸2您這次實際住院時間與原計劃住院時間相比（等待住院時間）序號對住院指導(dǎo)的評價請在您認(rèn)為合適的方格內(nèi)劃√不好可以好非常好不確定未接觸3給您解釋醫(yī)院的相關(guān)要求（如開飯時間、探視時間、醫(yī)生查房時間等）4有書面信息告知您住院期間將按照臨床路徑接受治療5您辦理入院手續(xù)到安排好床位的時間長短請在您認(rèn)為合適的方格內(nèi)劃√太長合適很短不確定未接觸6住院期間檢查的預(yù)