醫(yī)療機構(gòu)校驗申請新表(參考版)
2025-07-20 19:45本頁面
【正文】 1表56出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 住院者平均住院日表1 醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱： 登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 （1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作 （5）其他 （3）隸屬關(guān)系 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他 （ 5 ）主管單位名稱：長垣縣衛(wèi)生局服務(wù)對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會＋境外人員 （ 1 ）醫(yī)療機構(gòu)地址：電 話：傳 真：郵政編碼 ：453400法定代表人姓名 性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別□男□女出生年月 年 月 出生年月 年 月 職務(wù)： 職稱職務(wù)：無 職稱最高學(xué)歷:最高學(xué)歷占地 面積 m2建筑 面積 m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù):牙科診椅數(shù):備注表2 原執(zhí)業(yè)許可證登記事項項目登記內(nèi)容名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金合計固定資金流動資金診療科目床位（牙椅）許可證效期年 月 日至 年 月 日 備注表3 人員情況職工總數(shù) 人 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人 行政后勤人員 數(shù)醫(yī)生 主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員護理人員主任護師副主任護師主管護師護師
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1