【正文】 2．預(yù)防：一級預(yù)防是針對一般人群預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防是對已診斷2型糖尿病患者預(yù)防糖尿病并發(fā)癥；三級預(yù)防是對已發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者預(yù)防并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率。②胰島素過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為注射部位瘙癢、蕁麻疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸癥狀。3．不良反應(yīng) ①低血糖反應(yīng)：與藥物劑量過大和（或）飲食失調(diào)有關(guān)。 （八）胰島素治療1．適應(yīng)證 ①1型糖尿?。虎谔悄虿⊥Y酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時；③合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦卒中；④因存在伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期；⑤妊娠和分娩；⑥2型糖尿病經(jīng)嚴(yán)格飲食控制及口服降糖藥治療未獲良好控制；⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。4．胰島素增敏劑：噻唑烷二酮衍生物，常用羅格列酮、吡格列酮等；適用于糖尿病早期和體內(nèi)有一定量胰島素存在的2型糖尿病。3．α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）：阿卡波糖和伏格列波糖；適用于餐后高血糖為主要表現(xiàn)的病人。2．雙胍類：二甲雙胍；適用于肥胖或超重的2型糖尿病病人。②非磺脲類瑞格列奈、那格列奈；主要用于控制餐后高血糖。適宜非肥胖型的2型糖尿病。4．自我監(jiān)測血糖 學(xué)會自測血糖、尿糖，必要時學(xué)會胰島素注射。④合理分配：根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行安排，飲食中纖維素含量每日以不少于40g為宜；⑤隨訪。蛋白質(zhì)來源至少有1／3來自動物蛋白，以保證必需氨基酸的供給。③蛋白質(zhì)和脂肪比例：～2．飲食治療 包括：①制訂總熱量。是截肢、致殘的主要原因。還可引起白內(nèi)障、青光眼、屈光改變等。臨床上先出現(xiàn)肢端感覺異常，隨后有肢痛，后期可有運(yùn)動神經(jīng)受累。主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫及高血壓，血清肌酐、尿素氮升高，最終發(fā)生腎衰竭。糖尿病腎病為毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，分五期。（五）糖尿病慢性并發(fā)癥1．大血管病變 動脈粥樣硬化的患病率高，大、中動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化。無酮癥或較輕。實(shí)驗室檢查突出表現(xiàn)為血糖明顯增高，（600mg／dl）以上，～（600～1 200mg／d），血鈉升高可達(dá)155mmol／L，血尿素氮及肌酐升高，血漿滲透壓顯著增高，一般在350mOsm／L以上。起病時有多尿、多飲，但多食不明顯。2．高滲性非酮癥性糖尿病昏迷①誘因：有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分以及使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥等。CO2結(jié)合力降低，～／L，／L以下，血pH＜。血糖明顯升高，～／L（300～600mg／dl）。進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)明顯失水，尿量減少，血壓下降，意識模糊，嗜睡以至昏迷。也可無誘因。4．妊娠期糖尿病 妊娠期初次發(fā)現(xiàn)糖耐量減低（IGT）或糖尿病，不包括原來已有糖尿病者。⑤生存不需要胰島素治療。③胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足。 2．2型糖尿病 ①大部分超重或肥胖。③各種胰島素B細(xì)胞自身抗體檢查始終陰性。（2）特發(fā)性1型糖尿病 ①某些人種所見，常有明顯家族史。④起病急，代謝紊亂癥狀明顯。②多見于青少年。 （三）診斷與分型 診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO提出，1997年美國糖尿病協(xié)會修改提出）如下三項，三項中符合任意一條診斷即可成立。此二者均不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。為病人長期血糖控制與否的重要指標(biāo)。服糖前及服糖后30min、60 min、120 min、180min各取靜脈血漿用葡萄糖氧化酶法測定血糖。 （3）葡萄糖耐量試驗：對于血糖高于正常而又未達(dá)診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。反之，如腎閾降低，如妊娠時血糖正常，但尿糖可呈陽性。4．其他 圍手術(shù)期化驗發(fā)現(xiàn)高血糖或健康檢查時發(fā)現(xiàn)。2．并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥 部分患者因各種并發(fā)癥或伴發(fā)癥（皮膚感染、感覺異常，心、腦、腎臟疾病等）而就診，化驗后發(fā)現(xiàn)高血糖。常伴有軟弱、乏力，許多病人有皮膚瘙癢。 七、糖尿?。ㄒ唬┒x 是由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平長期增高為基本特征的代謝性疾病。⑤單純性甲狀腺腫大明顯或先天性TH合成障礙患者可用甲狀腺制劑（如甲狀腺片、LT4等）替代治療，抑制TSH分泌。③停用致甲狀腺腫物質(zhì)。（三）治療和預(yù)防 主要有：①因缺碘所致者，應(yīng)多進(jìn)食含碘豐富的食物，可補(bǔ)充碘鹽。⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫核素掃描可呈溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。③血清甲狀腺球蛋白水平增高，增高的程度與甲狀腺腫的體積呈正相關(guān)。（二）診斷 依據(jù)：①甲狀腺腫大而其功能基本正常。2．發(fā)病機(jī)理 上述原因使TH分泌減少,導(dǎo)敢TSH分泌增加或（和）甲狀腺組織對TSH的反應(yīng)增高，促成甲狀腺代償性肥大。②碘過多：攝碘過多（包括長期服用含碘藥物）可抑制TH合成和釋放，導(dǎo)致甲狀腺腫。②相對缺碘：生長發(fā)育、妊娠、授乳等因素使人體對甲狀腺激素（TH）的需要量增加而引起。4．甲狀腺危象治療 ①針對誘因治療；②PTU抑制甲狀腺激素合成；③復(fù)方碘口服溶液抑制甲狀腺激素釋放；④普萘洛爾20～40mg、1/6～8h；⑤氫化可的松50～100mg加入葡萄糖溶液靜滴，1/6～8h；⑥降低和清除血漿甲狀腺激素：腹膜透析、血液透析、血漿置換；⑦物理降溫；⑧其它支持治療。（2）β受體阻滯劑 不減少甲狀腺激素的合成和釋放，可減輕甲亢癥狀、減慢心率，主要在ATD初治期使用，可較快控制甲亢的臨床癥狀，與碘劑合用作為術(shù)前準(zhǔn)備等。2．其他治療 （1）碘劑 過量碘的攝入會加重和延長病程，增加復(fù)發(fā)的可能性，所以甲亢患者應(yīng)當(dāng)食用無碘食鹽，忌用含碘藥物。（6）停藥指標(biāo)：主要依據(jù)臨床癥狀和體征，且ATD維持治療18個月可以停藥。②皮疹：先試用抗組胺藥，嚴(yán)重時及時停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。（5）不良反應(yīng) ①粒細(xì)胞減少：嚴(yán)重時可引起粒細(xì)胞缺乏，一般發(fā)生于開始用藥后2～3個月內(nèi)，如白細(xì)胞低于3109／L和（或）109／L時則應(yīng)停藥。②減量期：臨床癥狀緩解后開始減藥，每2～4w減量一次，每次減量50～100mg/d，3～4個月減至維持量。（4）劑量用法 以PTU為例（MMI為PTU的1/10）。亦即抑制甲狀腺激素生物合成的全過程。（四）治療1．抗甲狀腺藥物（ATD）治療（最常用）：（1）抗甲狀腺藥物（ATD） ①硫脲類：甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶（PTU）；②咪唑類：甲巰咪唑（MMI）及卡比馬唑（甲亢平）。2．Graves病診斷 ①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性；③伴浸潤性突眼；④TRAb和TSAb陽性；⑤其他甲狀腺自身抗體陽性；⑥脛前粘液性水腫。 （三）診斷1．甲亢的診斷 ①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫伴或不伴血管雜音；③血清F T4 增高、TSH減低。甲亢時攝取率增高且曲線高峰前移。③TRH興奮試驗：甲亢時TSH受FT4及FT3反饋性抑制，TSH不受TRH興奮而升高，臨床診斷甲亢有困難時，靜脈注射TRH后血中TSH水平升高可排除甲亢。甲亢時血清TT4 、FT4及TT3 、FT3增高；在甲亢早期或甲亢復(fù)發(fā)早期，TT3較TT4上升快，較TT4敏感；FT4及FT3是循環(huán)血中甲狀腺激素的有活性部分，能直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)，不受TBG變化的影響，可取代TT4及TT3。③老年病人可表情淡漠、嗜睡、無大汗高熱、極度無力、惡液質(zhì)也發(fā)生昏迷，稱淡漠型甲狀腺危象，容易漏診。①誘因：感染、手術(shù)、放射碘治療、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)、心肌梗死等。4．特殊類型甲亢的臨床表現(xiàn)（1）淡漠型甲亢 ①多見老年人；②起病隱蔽，高代謝表現(xiàn)、甲狀腺腫及眼征不明顯；③常有甲亢性心臟病，以房顫為最多見，易誤為心臟病。②伴隨癥狀：雙眼怕光、流淚、刺痛，眼外肌腫脹、麻痹、眼球活動受限、復(fù)視、斜視、視力減退。（1）單純性突眼：①輕度突眼，突眼度不超過18mm；②Stellwag征：瞬目減少；③上瞼攣縮，瞼裂增寬；④von Graefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；⑤Joffroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征：雙眼看近物時，眼球輻輳不良。③甲狀腺上下極可聞及血管雜音、捫及震顫。2．甲狀腺腫 ①彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地不等、表面光滑、無觸痛。常見的表現(xiàn)有：1．甲狀腺毒癥表現(xiàn) ①青年女性多見，癥狀累及多個系統(tǒng)。④如有危象應(yīng)及時處理。②甲狀腺激素（小量開始，逐漸加量，因人而異）。潑尼松小量開始，模擬生理，早多晚少，全量替代。2．病因治療 如垂體瘤手術(shù)或放療。 （三）診斷 可據(jù)病史、癥狀、體征、化驗資料（包括上述垂體激素及其靶腺激素和興奮試驗）和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)等做出。2．垂體危象 在全垂體功能減退癥基礎(chǔ)上，各種應(yīng)激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、降血糖藥等均可誘發(fā)。②甲狀腺功能減退：出現(xiàn)怕冷、精神淡漠、少汗、食欲不振，心率減慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)粘液性水腫面容、貧血、精神失常等。⑦垂體卒中。⑤感染和炎癥。③垂體缺血性壞死：分娩后期大出血或產(chǎn)后敗血癥引起彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）而引起垂體壞死所致，臨床稱為希恩（Sheehan）綜合征。二、腦垂體功能減退癥（一）病因 包括：①垂體瘤：成人最常見的原因，可分為功能性和無功能性。 2．減退的治療 ①替代治療：功能減退者一般均采用替代治療，以補(bǔ)充生理需要，如甲狀腺功能減退者用甲狀腺激素，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者使用糖及鹽皮質(zhì)激素等。⑤靜脈導(dǎo)管檢查：選擇性靜脈導(dǎo)管在不同部位取血測定激素。③超聲檢查：對腎上腺、胰腺、甲狀腺、甲狀旁腺病變的診斷也有幫助。3．定位診斷 ①影像學(xué)檢查：蝶鞍X線片、分層攝影、CT、MRI，屬非侵襲性內(nèi)分泌腺檢測法。（3）動態(tài)功能測定 ①興奮試驗：適用于分泌功能減退的情況，可估計激素的貯備功能，應(yīng)用促激素試驗探測靶腺的反應(yīng)。2．功能診斷（1）代謝紊亂證據(jù) 各種激素可以影響不同的物質(zhì)代謝，包括糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和酸堿平衡，可測定基礎(chǔ)狀態(tài)下有關(guān)血糖、血脂、血鈉、鉀、鈣、磷、碳酸氫根等。（2）細(xì)胞學(xué)檢查：形態(tài)，生長情況，有無畸變、缺失、增多等。3．對癥治療內(nèi)分泌系統(tǒng)一、總論（一）概念 內(nèi)分泌是人