casereport(參考版)
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【正文】 Case Report 報(bào)告日期 : 2022年 11月 27日 (二 ) 指導(dǎo)老師 : 陳慧君 營養(yǎng)師 實(shí)習(xí)學(xué)生 : 陳冠恩 General Data Name 黃 OO Chart number 5906481 Age 56 years old Sex male Education 高中 Occupation 工 Religion 道教 Admission date 2022. 11. 12 (一 ) 2 Brief History 1982 2022 2022 2022 2022 ? 56yearold male: 3 Hepatitis B Virus carrier (30 years) herbal medication (2 years) lost followup (56 years) Brief History 1982 2022 2022 2022 2022 ? 56yearold male: 4 ? 11/9 臺中賢德醫(yī)院 : abdominal fullness, vomiting and abdominal pain liver cirrhosis with mild ascites ? 11/10 臺大急診 , 11/12 轉(zhuǎn)至內(nèi)科病房 diabetes mellitus Escherichia coli bacteremia Chief Complaint Informant: abdominal fullness for 4 days 5 Admission Diagnosis 1. gastrointestinal bleeding 2. liver cirrhosis 3. diabetes mellitus 4. fever 6 SOAP 1 2022/11/13 Subjective 1. 院內(nèi)飲食情形 (1) diet order: 2250大卡成人糖尿病餐 11/12 NPO， 11/13的中午為第一餐 飯吃完，沒吃魚，另外的菜也沒什麼吃大概只吃 1/3 午餐攝取熱量 = 375大卡 (58%)。 蛋白質(zhì) = 12克 (%) 護(hù)理人員對患者攝食狀況的評估 : 5074% 患者表示由於腹脹以及剛禁食結(jié)束，因此進(jìn)食量不敢太多以免身 體不適 (2) 患者不吃魚，怕皮膚過敏 7 SOAP 1 2022/11/13 Subjective 2. 日常飲食習(xí)慣 (1)早餐 : 含糖豆?jié){ 260ml + 1個(gè)肉鬆蛋餅 /黃金蛋堡 /傳統(tǒng)飯糰 (2)午餐 : 飯 1碗 + 2道 炒 青菜 + 主菜爌肉 /鵝肉 (3)晚餐 a. 在家煮 :飯 1碗半 + 炒青菜半碗 + 燉豬肉 + 柳丁 3顆 /甜 柿 1顆 + 排骨玉米湯 b. 外食 : 咖哩飯 /滷肉飯配湯 /自助餐大碗的飯 + 炒青菜半碗 + 肉 類 2份 (4) 不喝飲
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