【正文】 （公章）年 月 日送達人： 接收人：年 月 日 年 月 日（一式兩聯(lián)：第一聯(lián)社保經(jīng)辦機構(gòu)留存 第二聯(lián)交被稽核單位）省 市（縣）社會保險提請行政處罰建議書（表75）社稽罰建字（ ）第 號 ：我單位在實施稽核檢查中發(fā)現(xiàn)參保單位存在違反勞動保障法律、法規(guī)行為，根據(jù)《社會保險稽核辦法》第十一條規(guī)定，現(xiàn)轉(zhuǎn)送給你們，建議對該單位實施行政處罰，并將處罰結(jié)果反饋我單位。根據(jù)《社會保險稽核辦法》第十條第四款規(guī)定，現(xiàn)將稽核結(jié)果告知如下： （公章）年 月 日（一式兩聯(lián)：第一聯(lián)社保經(jīng)辦機構(gòu)留存 第二聯(lián)交被稽核單位）省 市（縣）社會保險稽核整改意見書（表74）社稽意字（ ）第 號 ：我單位于 年 月 日對你單位有關(guān) 方面實施了稽核檢查?；私M組長 稽核組成員 特此通知。省 市（縣）社會保險稽核通知書（表71）社稽通字（ ）第 號 ：根據(jù)《社會保險稽核辦法》（勞動和社會保障部第16號令）的規(guī)定，決定于 年 月 日對你單位有關(guān) 方面實施稽核檢查。勞動能力鑒定費：指按規(guī)定由工傷保險基金支付的勞動能力鑒定費。工傷保險基金支出合計：指工傷保險待遇支出、勞動能力鑒定支出和其他支出的合計。單位編號：指社保機構(gòu)在計算機系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識別號碼。經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 社保機構(gòu)（章）工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費用核定表（表52）年 月 日姓 名公民身份號碼單位名稱醫(yī)療機構(gòu)名稱收據(jù)金額收據(jù)張數(shù)核定金額核定人日 期填表說明：此表由社保機構(gòu)填寫工傷保險基金支出核定匯總表（表53） 年 月 日 單位：元序 號單位編號單位名稱工傷保險基金支出合計工傷保險待遇支出勞動能力鑒定費其他支出小計醫(yī)療費康復(fù)費輔助器具費傷殘待遇工亡待遇一次性傷殘補助金傷殘津貼生活護理費一次性工亡補助金喪葬補助金供養(yǎng)親屬撫恤金甲123456789101112131415本頁小計合 計欄目關(guān)系：3=4＋14＋15，4=5＋6＋7＋8＋9＋10＋11＋12＋13制表人：　　　　　　　　　　 　 業(yè)務(wù)負責(zé)人：　　　　　　　　　 　 財務(wù)復(fù)核人：　　　　　　　　　 　 社保機構(gòu)（章）《工傷保險待遇支出核定匯總表》（表53）填 寫 說 明此表由社保機構(gòu)填寫。工傷保險待遇申領(lǐng)表（表51）單位名稱： 年 月 日申請人填 寫姓 名公 民 身 份 號 碼聯(lián) 系 電 話備 注此欄由社保機構(gòu)填寫 工傷認(rèn)定結(jié)論用人單位是否在規(guī)定時間內(nèi)提交了工傷認(rèn)定申請用人單位是否按規(guī)定繳納了工傷保險費勞動能力鑒定結(jié)論醫(yī)療（康復(fù)）待遇核定數(shù)額醫(yī)療費康復(fù)費輔助器具費傷殘待遇：傷殘等級（ ） 護理等級（ ）一次性傷殘補助金傷殘津貼護理費傷殘津貼與養(yǎng)老金差額工亡待遇因工死亡（ ）停工留薪期內(nèi)死亡（ ）停工留薪期滿死亡（ ）喪葬補助金一次性工亡補助金供養(yǎng)親屬撫恤金小計供養(yǎng)親屬1：供養(yǎng)親屬2：供養(yǎng)親屬3：填表說明：此表由申請人和社保機構(gòu)填寫，社保機構(gòu)留存。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)意見欄應(yīng)注明康復(fù)的理由及康復(fù)機構(gòu)的名稱。病史及治療經(jīng)過一欄填寫首次診斷的時間，經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)名稱，醫(yī)療終結(jié)的時間等內(nèi)容。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)意見欄應(yīng)注明轉(zhuǎn)診原因及擬轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機構(gòu)名稱。特此通知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（章）年 月 日附：社會保險費征繳明細表年 月數(shù) 額養(yǎng)老保險費失業(yè)保險費醫(yī)療保險費工傷保險費生育保險費合 計—社會保險費補繳通知書（表37） ：截止 年 月，你單位累計欠繳社會（養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育）保險費共計本金 元，利息 元，滯納金 元，請速補繳。到賬日期：指繳費單位繳納的工傷保險費、滯納金到達社保機構(gòu)賬戶的日期。本金：指到賬的工傷保險費。單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。序號：指填寫本表單位個數(shù)的順序號。預(yù)繳金額：指參保單位繳納的跨期別（跨月、跨年度）的工傷保險費。包括欠費本金、利息、滯納金。本月應(yīng)收金額：指本月參保單位應(yīng)繳的工傷保險費。單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。序號：指填寫本表單位個