【正文】 一 參 保 人 基 本 信 息參保人姓名 性 別男□ 女□民 族照 片參保人身份證號出生日期參保人員類別低保對象的學(xué)生和兒童 □ 殘疾學(xué)生和兒童 □ 農(nóng)民工子女 □ 在校學(xué)生、少年兒童 □ 參保人健康狀況健康□ 一般□ 常年有病□ 重病□ 殘疾□ 生活不能自理□ 其它□殘疾類別殘疾等級居住地址 區(qū)（縣） 街道 社區(qū) （小區(qū)門牌號碼）：郵政編碼電子信箱固定電話手機(jī)戶口簿編號戶 主戶主身份證號碼戶口性質(zhì)本市城鎮(zhèn)□ 本省城鎮(zhèn)□ 外省城鎮(zhèn)□ 本市農(nóng)村□ 本省農(nóng)村□ 外省農(nóng)村□ 外籍人員□ 港澳臺□戶 別非農(nóng)業(yè)戶口 農(nóng)業(yè)戶口 集體戶口 臨時(shí)戶口 簽發(fā)單位戶口所在地 區(qū)（縣） 街道 社區(qū) 戶主文化程度博士□ 碩士□ 大學(xué)□ 大?！? 中專□ 技?！? 高中□ 職高□ 初中□ 小學(xué)□ 文盲□勞動(dòng)能力部分喪失□ 無勞動(dòng)能力□ 有勞動(dòng)能力□就業(yè)狀況無工作□ 臨時(shí)工作□ 固定工作□參保人與戶主關(guān)系本人□ 配偶□ 子女□ 孫子女□ 父母□ 祖父母□ 其它親屬□ 非親屬□二、參 保 相 關(guān) 信 息銀行卡戶名持卡人身份證號碼銀行卡號參保登記日期選擇首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1機(jī)構(gòu)編號醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱2機(jī)構(gòu)編號醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱農(nóng)民工工傷保險(xiǎn)個(gè)人信息備案登記表（EXCEL格式）序號姓名性別民族身份證號參加工作時(shí)間戶口性質(zhì)1試驗(yàn)人男漢族41123169061906120120401外地非城鎮(zhèn)戶口性質(zhì)：本地非城鎮(zhèn) 外地非城 主題詞：勞動(dòng) 社會保險(xiǎn) 經(jīng)辦規(guī)程 通知抄送：烏魯木齊市勞動(dòng)和社會保障局烏魯木齊市社會保險(xiǎn)管理局 2012年4月17日印發(fā)共印漢文35份。銀行卡為工商銀行靈通借記卡。請?zhí)峁┘彝糁骱蛥⒈W(xué)生本人戶口簿復(fù)印件、銀行卡復(fù)印件，殘疾、低保人員請?zhí)峁┫嚓P(guān)證件復(fù)印件。經(jīng) 辦 人：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：經(jīng)辦日期： 年 月 日年度參保單位社會保險(xiǎn)年檢申報(bào)表（JH07）單位編號： 單位名稱： 填表人： 填報(bào)時(shí)間： 單位：人 / 元 經(jīng)濟(jì)類型　住所或地址　隸屬關(guān)系　所在行業(yè)　事業(yè)單位撥款方式□ 全額撥款 □ 差額撥款 □ 自收自支開戶銀行　基本帳號　單位類型□ 企業(yè) □ 機(jī)關(guān) □ 事業(yè) □ 社會團(tuán)體 □ 民辦非企業(yè)單位 □ 城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶 □ 國有農(nóng)牧廠 □ 其他組織機(jī)構(gòu)代碼　法人、負(fù)責(zé)人　經(jīng)辦人　聯(lián)系電話　以上內(nèi)容請認(rèn)真核對營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼證、銀行開戶許可證等登記證件后填寫，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確（請?jiān)谔峁┻x項(xiàng)“□”內(nèi)打“√”）上年年末人數(shù)　上年度月平均人數(shù)　上年月人均工資　當(dāng)前離退休人數(shù)上年度財(cái)務(wù)明細(xì)帳應(yīng)付工資總額　本年申報(bào)繳費(fèi)工資總額　　 項(xiàng)目 人數(shù)、工資額合計(jì)當(dāng)前參保繳費(fèi)行政事業(yè)單位、企業(yè) 兼職退休返聘在校實(shí)習(xí)生外地參保繳費(fèi)工作不到一個(gè)月應(yīng)補(bǔ)參保人數(shù)其他　　　　　　　　　　123456789本年當(dāng)前月職工人數(shù)　　　　　　　　　上年度應(yīng)付工資總額與本年申報(bào)繳費(fèi)工資總額差額　　　　　　　　　參保險(xiǎn)種：養(yǎng)老保險(xiǎn)□ 醫(yī)療保險(xiǎn)□ 失業(yè)保險(xiǎn)□ 工傷保險(xiǎn)□ 生育保險(xiǎn)□是否簽訂欠費(fèi)補(bǔ)繳計(jì)劃：是□ 否□是否對申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)及實(shí)際繳費(fèi)情況進(jìn)行公示：是□ 否□備注 說明　社會保險(xiǎn)年檢稽核人員： 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：（蓋章）社保分局繳費(fèi)基數(shù)審核人員： 審核日期： 年 月 日 年檢審核時(shí)間： 年 月 日 參保單位繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)情況公示回執(zhí)（JH12）單位編號： 單位名稱： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 根據(jù)烏魯木齊市勞動(dòng)和社會保障局《關(guān)于對社會保險(xiǎn)繳費(fèi)單位實(shí)行申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)及實(shí)際繳費(fèi)情況公示有關(guān)問題的通知》（烏勞字[2002]179號）我單位已于 年 月 日至 月 日對2012年度職工個(gè)人繳費(fèi)工資進(jìn)行了公示我單位已于 年 月 日至 月 日對單位2011年繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)情況進(jìn)行了公示我單位已于 年 月 日至 月 日對欠繳社會保險(xiǎn)費(fèi)情況進(jìn)行了公示法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽章： 單位工會公章： 單位公章： 年 月 日參保個(gè)人繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)和領(lǐng)取社會保險(xiǎn)待遇（代付代繳）申報(bào)表以下內(nèi)容由參保人填寫個(gè)人社保編號姓 名身份證號碼聯(lián)系電話郵政編碼簽收人通訊地址代繳銀行名稱代繳銀行卡號（帳號）代付銀行名稱代付銀行卡號（帳號）參保險(xiǎn)種養(yǎng)老保險(xiǎn)□ 是□ 是繳費(fèi)基數(shù)：醫(yī)療保險(xiǎn)□ 否□ 否繳費(fèi)基數(shù)：以下內(nèi)容由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫（請核對） 個(gè)人簽字： 申報(bào)時(shí)間 年 月 日本表一式兩份，參保人、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各持一份 離休人員醫(yī)療補(bǔ)助申報(bào)表 單位編號單位名稱財(cái)政補(bǔ)助類別全額補(bǔ)助 □差額補(bǔ)助 □補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)離休人數(shù)繳費(fèi)金額繳費(fèi)時(shí)間 年 月 至 年 月經(jīng)辦地沙區(qū)社保分局 □ 天山區(qū)社保分局 □新市區(qū)社保分局 □ 水區(qū)社保分局 □開發(fā)區(qū)社保分局 □ 東山區(qū)社保分局 □以下內(nèi)容由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫財(cái)政補(bǔ)助金額財(cái)政補(bǔ)助時(shí) 間 年 月 至 年 月補(bǔ)貼人數(shù)減少人員社保編號減少人員姓名減少人員死亡日期業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員簽字：財(cái)務(wù)經(jīng)辦人員簽字：綜合業(yè)務(wù)科簽字：（蓋 章）經(jīng)辦時(shí)間： 年 月 日 （蓋 章）經(jīng)辦時(shí)間： 年 月 日（蓋 章）經(jīng)辦時(shí)間： 年 月 日備注:此表一式二份,各分局和綜合業(yè)務(wù)科各留存一份烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地人員登記表（DJ13）單位名稱： 單位編號：姓 名性別族別出生年月年齡照 片社保編號身 份 證 號居 住 詳 細(xì) 地 址?。▍^(qū)、市） 地（市） 區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）參 加 工 作 時(shí) 間退 休時(shí) 間聯(lián) 系電 話郵 政編 碼選 定 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 （三 級 ）所 在 單 位 聯(lián) 系 電 話選 定 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 （三 級 ）選 定 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 （二 級 ）所 在 單 位 聯(lián) 系 人選 定 定 點(diǎn) 醫(yī) 院 （一 級 ）居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日參保單位蓋章 年 月 日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽字（蓋章） 年 月 日注：本表一式三份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人各持一份， 在選定定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)一級、二級各1家，三級二家。：（１）變更開戶銀行或銀行帳號，應(yīng)首先結(jié)清變更前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后方可辦理變更業(yè)務(wù)，同時(shí)還需提供銀行銷戶證明、新的銀行開戶許可證或銀行證明、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算承諾書（須說明如因變更開戶銀行或銀行帳號發(fā)生任何經(jīng)濟(jì)糾紛與社保局無關(guān)）；（２）變更機(jī)構(gòu)名稱、地址或醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，需提供衛(wèi)生或藥監(jiān)管理部門出具的相關(guān)證明或文件及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證副本原件及復(fù)印件；（３）變更機(jī)構(gòu)法人，需提供法人資格證或相關(guān)文件；（４）特殊情況需提供的補(bǔ)充資料?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特殊慢性病診斷報(bào)告單(表三十二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: 　　　 年 月 日姓名性別照 片年　齡族別IC卡個(gè)人編號異地是(　　)否（　?。┥矸葑C號工作單位住　　址所做檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及病史資料診　 斷主診醫(yī)師簽名年　　月　　日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見年　　月　　日登記備案時(shí)間年　　　月　　　日經(jīng)辦人簽名發(fā)本時(shí)間　年　　　月　　　日經(jīng)辦人簽名定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）變更登記表(表三十三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）名稱（公章）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）編號：原登記事項(xiàng)變更事項(xiàng)原名稱現(xiàn)名稱原地址現(xiàn)地址原醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別原法定代表人姓名現(xiàn)法定代表人姓名電話電話原負(fù)責(zé)人姓名現(xiàn)負(fù)責(zé)人姓名電話電話原所有制形式現(xiàn)所有制形式原開戶銀行現(xiàn)開戶銀行原行號現(xiàn)行號原戶名現(xiàn)戶名原銀行帳號現(xiàn)銀行帳號備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）負(fù)責(zé)人： 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）經(jīng)辦人： 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人：填表日期： 年 月 日 辦理日