【正文】 評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總評(píng)分高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)□□□□□□□□隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 □1門診 2家庭 3電話 □1門診 2家庭 3電話 □1門診 2家庭 3電話 □癥狀1無癥狀　2頭痛頭暈 3惡心嘔吐　4眼花耳鳴 5呼吸困難　6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg) ／ ／ ／ ／體質(zhì)指數(shù) ／ ／ ／ ／心　　率 其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支） ／ ／ ／ ／日飲酒量（兩） ／ ／ ／ ／運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（咸淡） 輕/中/重 ／輕/中/重 輕/中/重 ／輕/中/重 輕/中/重 ／輕/中/重 輕/中/重 ／輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無 2有 □ 1無 2有 □ 1無 2有 □ 1無 2有 □ 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 □ 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 □用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名43 / 432型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)□□□□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 □1門診2家庭3電話 □1門診2家庭3電話 □1門診2家庭3電話 □癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫9 體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////足背動(dòng)脈搏動(dòng)1 未觸及2 觸及 □1未觸及2 觸及 □1 未觸及2 觸及 □1 未觸及2 觸及 □其 他 生活方式指導(dǎo)日吸煙量 /　　 支 /　　 支 /　　 支 /　　 支日飲酒量 /　 兩 /　 兩 /　 兩 /　 兩運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1良好 2一般 3差 □1良好2一般 3差 □1良好2一般 3差 □1良好 2一般 3差 □遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 □1良好2一般 3差 □1良好2一般 3差 □1良好 2一般 3差 □輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 ％檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 ％ 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 ％ 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 ％檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無 2有 □1無 2有 □1無 2有 □1無 2有 □低血糖反應(yīng)1無 2 偶爾 3頻繁 □1無2 偶爾3頻繁 □1無 2 偶爾3頻繁 □1無 2 偶爾 3頻繁 □此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 簽字時(shí)間 年　 月 　日□初次發(fā)病時(shí)間 年　 月 　日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 　　　　 　□首次抗精神病藥治療時(shí)間 年　 月 　日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神專科 次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 □患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳 □?？漆t(yī)生的意見(如果有請(qǐng)記錄)填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期 年 月 日危險(xiǎn)性0 （0級(jí)） 1（1級(jí)） 2(2級(jí)) 3(3級(jí)) 4(4級(jí)) 5（5級(jí)） □目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □睡眠情況1良好 2一般 3較差□飲食情況1良好 2一般 3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 □家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差□社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差□患病對(duì)家庭社會(huì)的影