【正文】 功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L總膽紅素 μmol/L結(jié)合膽紅素 μmol/L 腎功能血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 陰道分泌物*1未見異常 2滴蟲 3假絲酵母菌 4其他 □/□/□陰道清潔度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □乙型肝炎五項乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗體 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗體 乙型肝炎核心抗體 梅毒血清學試驗*1陰性 2陽性 □HIV抗體檢測*1陰性 2陽性 □B超*總體評估 1 未見異常 2異常 □保健指導1個人衛(wèi)生 2心理 3營養(yǎng) 4避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知 6其他 □/□/□/□/□轉(zhuǎn)診 1無 2有 □原因： 機構(gòu)及科室： 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名第2～5次產(chǎn)前隨訪服務記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□項 目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周(周)主 訴體重 （kg）產(chǎn)科檢查宮底高度（cm） 腹圍（cm）胎位胎心率（次/分鐘） 血壓（mmHg）////血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他輔助檢查*分 類1未見異常 □2異常 　　　　1未見異常 □2異常 　　　　1未見異常 □2異常 　　　　1未見異常 □2異常 　　　　指 導5其他 7其他 8其他 8其他 轉(zhuǎn) 診1無2有 □原因： 機構(gòu)及科室： 1無 2有 □原因： 機構(gòu)及科室： 1無2有 □原因： 機構(gòu)及科室： 1無2有 □原因： 機構(gòu)及科室： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名產(chǎn)后訪視記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□隨訪日期年　　　月　　　日體溫℃一般健康情況一般心理狀況血壓 / mmHg乳 房1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □惡 露1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □子 宮1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □傷 口1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □其 他分 類1未見異常 2異常　　　　　　　 　　　 □指 導1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng) 6其他 □/□/□/□/□轉(zhuǎn) 診1無 2有□原因： 機構(gòu)及科室： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□隨訪日期年　　　月　　　日一般健康情況一般心理狀況 血 壓 / mmHg 乳 房1未見異常 2異?！　　　　　　? □惡 露1未見異常 2異常　　　　　　　 □子 宮1未見異常 2異?！　　　　　　? □傷 口1未見異常 2異?！　　　　　　? □其 他分 類1已恢復 2未恢復　　　　　　　 □指 導1性保健2避孕3嬰兒喂養(yǎng)及營養(yǎng)4其他 　　　　　　　 　　　 □/□/□/□/□處 理1結(jié)案2轉(zhuǎn)診　原因：　　　　　　　 機構(gòu)及科室：　　　　　　　 □隨訪醫(yī)生簽名老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； 179。居民健康檔案封面編號□□□□□□□□□□□□□□□□□ 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日個人基本信息表姓名： 編號□□□□□□□□性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 □出生日期□□□□ □□ □□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 □民 族1漢族 2少數(shù)民族 □血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 □/□文化程度1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學專科及以上 6不詳 □職 業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 □婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 □/□/□藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 □/□/□/□暴 露 史1無 有：2化學品 3毒物 4射線 □/□/□既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病　9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 　月□ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 　月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 □ 外 傷1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 □輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 □家 族 史父 親□/□/□/□/□/□ 母 親□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 □殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 □/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風設(shè)施1無 2油煙機 3換氣扇 4煙囪□燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他□飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁□禽畜欄1單設(shè) 2室內(nèi) 3室外□健康體檢表姓名： 編號□□□□□□□□體檢日期年 月 日責任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體 溫℃脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（0～3分） 2輕度依賴（4～8分）3 中度依賴（9～18分) 4 不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □