【正文】 居民健康檔案封面編號□□□□□□□□□□□□□□□□□ 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日個人基本信息表姓名： 編號□□□□□□□□性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 □出生日期□□□□ □□ □□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 □民 族1漢族 2少數(shù)民族 □血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 □/□文化程度1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學專科及以上 6不詳 □職 業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 □婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 □/□/□藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 □/□/□/□暴 露 史1無 有：2化學品 3毒物 4射線 □/□/□既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病　9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 　月□ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 　月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 □ 外 傷1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 □輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 □家 族 史父 親□/□/□/□/□/□ 母 親□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 □殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 □/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風設施1無 2油煙機 3換氣扇 4煙囪□燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他□飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁□禽畜欄1單設 2室內(nèi) 3室外□健康體檢表姓名： 編號□□□□□□□□體檢日期年 月 日責任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體 溫℃脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（0～3分） 2輕度依賴（4～8分）3 中度依賴（9～18分) 4 不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙　　　2已戒煙　　　 3吸煙 　 □日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天□ 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲□ 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 □飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 ５其他 □/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施1無 2有 放射物質(zhì) 防護措施1無 2有 物理因素 防護措施1無 2有 化學物質(zhì) 防護措施1無 2有 其他 防護措施1無 2有 □□□□□臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生□□□視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作□查體 眼 底*1正常 2異常 □ 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4 發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 □鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 □淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 □ 肺桶狀胸：1否　　2是□呼吸音：1正常 2異常 □羅 音：1無 　 2干羅音 3濕羅音 4其他 □心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 □□腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 □□□□□下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 　 □足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 □肛門指診*1未及異常 2 觸痛　 3包塊　 4前列腺異常 5其他 　　 □乳 腺*1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 □/□/□/□婦科*外陰1未見異常 2異常 □陰道1未見異常 2異常 □宮頸1未見異常 2異常 □宮體1未見異常 2異常 □附件1未見異常 2異常 □其 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L 白細胞_______109/L 血小板______109/L 其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL心電圖*1正常 2異常 □尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性　　　 □糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L結(jié)合膽紅素 μmol/L 腎功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常 2異常 □B 超*1正常 2異常 □宮頸涂片*1正常 2異常 □其 他*