【正文】 病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健　　　　　　1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健　　　　　　1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健　　　　　　下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名1～2歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格檢查面色1紅潤 2其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常前囟1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm—————眼外觀1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常耳外觀1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常聽力1通過2未通過—————1通過2未通過—————出牙/齲齒數(shù)（顆）////心肺1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常腹部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常四肢1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常步態(tài)—————1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異?？梢韶E病體征1“O”型腿 2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血紅蛋白值—————　 g/L—————　 g/L戶外活動(dòng) 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日—————發(fā)育評(píng)估1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過—————兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指 導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健　　　　　　1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健　　　　　　1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健　　　　　　1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健　　　　　　下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名3～6歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重體格檢查視力—————聽力1通過 2未過———————————————牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)////心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值　 g/L　 g/L　 g/L　 g/L其他兩次隨訪間患病情況1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 轉(zhuǎn)診建議1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo)1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健　　　　　　1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健　　　　　　1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健　　　　　　1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健　　　　　　下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□填表日期年 月 日填表孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕 次產(chǎn) 次陰道分娩 次 剖宮產(chǎn) 次末次月經(jīng)年 月 日 或不詳預(yù) 產(chǎn) 期 年 月 日既往史1無2心臟病3腎臟疾病 4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□家族史1遺傳性疾病史　2精神疾病史 3其他 □/□/□個(gè)人史1吸煙 2飲酒 3服用藥物 4接觸有毒有害物質(zhì) 5接觸放射線 6其他 □/□/□/□/□婦科手術(shù)史1無?。灿? □孕產(chǎn)史1流產(chǎn) 2死胎 3死產(chǎn) 4新生兒死亡 5出生缺陷兒 身 高cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)血壓 / mmHg聽 診心臟：1未見異常2異常 □肺部：1未見異常2異常 □婦科檢查外陰：1未見異常2異常 □陰道：1未見異常2異常 □宮頸：1未見異常2異常 □子宮：1未見異常2異常 □附件: 1未見異常2異常 □輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值 g/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)值 /L血小板計(jì)數(shù)值 /L 其他 尿常規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L總膽紅素 μmol/L結(jié)合膽紅素 μmol/L 腎功能血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 陰道分泌物*1未見異常 2滴蟲 3假絲酵母菌 4其他 □/□/□陰道清潔度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □乙型肝炎五項(xiàng)乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗體 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗體 乙型肝炎核心抗體 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)*1陰性 2陽性 □HIV抗體檢測*1陰性 2陽性 □B超*總體評(píng)估 1 未見異常 2異常 □保健指導(dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生 2心理 3營養(yǎng) 4避免致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知 6其他 □/□/□/□/□轉(zhuǎn)診 1無 2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□項(xiàng) 目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周(周)主 訴體重 （kg）產(chǎn)科檢查宮底高度（cm） 腹圍（cm）胎位胎心率（次/分鐘） 血壓（mmHg）////血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他輔助檢查*分 類1未見異常 □2異常 　　　　1未見異常 □2異常 　　　　1未見異常 □2異常 　　　　1未見異常 □2異常 　　　　指 導(dǎo)5其他 7其他 8其他 8其他 轉(zhuǎn) 診1無2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名產(chǎn)后訪視記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年　　　月　　　日體溫℃一般健康情況一般心理狀況血壓 / mmHg乳 房1未見異常 2異?！　　　　　　? 　　　 □惡 露1未見異常 2異常