【正文】 原發(fā)腫瘤在肺實質(zhì)或支氣管壁生長一定的時間以后，腫瘤終將侵入血管和淋巴管，從而導(dǎo)致區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。如果SN陰性，則整個區(qū)域淋巴結(jié)都不會轉(zhuǎn)移；如果SN陽性，則該區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)該將該區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。870876.31. Schirren J, Bergmann T, Beqiri S, et al. Lymphatic spread in resectable lung cancer:can we trust in a sentinel lymph node [J]. Thorac Cardiovasc Surg , 2005 , 54(6)。2013,7（2）：.(電子版)田鋒180182.19. 王烽徐微娜2010,24（6）：李迎辭， PET/楚春雨2009，20（03）：184188.17. 于麗娟侯躍芳,2008，3（4）：306309.15. 李蒙，吳寧，梁穎2003，3（3）：132140.14. 胡漫，于金明，劉寧波， ,9． 展望隨著胸內(nèi)淋巴管解剖結(jié)構(gòu)及肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點以及肺癌前哨淋巴結(jié)理論研究的不斷深入，新的肺癌分期系統(tǒng)的統(tǒng)一，包括PETCT等術(shù)前肺癌檢查手段的不斷普及，術(shù)中前哨淋巴結(jié)檢測技術(shù)的不斷完善，將為非小細胞肺癌的淋巴結(jié)清掃指出新方向，在不遠的將來，通過術(shù)前的檢查就可能基本判斷肺癌縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，通過術(shù)中前哨淋巴結(jié)的活檢就可能達到完全性肺癌切除，減少系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的創(chuàng)傷及可能的術(shù)后并發(fā)癥。綜合文獻報道SLN檢出率在80%～90%，縱隔的檢出率為95%。這可以解釋很多數(shù)據(jù)支持的單獨N2比N1和N2都陽性的患者其生存率高[27]，在縱隔中SN的發(fā)現(xiàn)，可能會增進對“跳躍性轉(zhuǎn)移”的理解。對這種跳躍性轉(zhuǎn)移的方式現(xiàn)今還缺少充分的理論知識，有一種解釋是有直接的淋巴管道通向縱隔區(qū)域，%～40%[32]。根據(jù)胸內(nèi)淋巴管的流向及淋巴結(jié)的解剖研究結(jié)合臨床肺癌手術(shù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，F(xiàn)aries等[30]認為肺癌前哨淋巴結(jié)一般分布為：原發(fā)灶在右肺上葉和中葉的SN多在上縱隔和肺內(nèi)；右肺下葉的SN多在下縱隔和肺內(nèi)；原發(fā)灶在左肺上葉的SN多在上縱隔和肺內(nèi)；左肺下葉的SN上下縱隔及肺內(nèi)均有分布。前哨淋巴結(jié)的判定及性質(zhì)作為一種預(yù)測淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的診斷方法，對術(shù)中淋巴結(jié)的清掃具有指導(dǎo)性的作用。因而，就能夠通過SN判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況而不進行廣泛的淋巴結(jié)清掃，這樣，既保證了肺癌術(shù)后的正確的分期又縮小了手術(shù)范圍。八．前哨淋巴結(jié)在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用目前手術(shù)治療仍是非小細胞肺癌的首選治療方案，肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃方式還沒有統(tǒng)一標準，對于某些特殊的或早期肺癌病人，為了避免不必要的淋巴結(jié)清掃造成的組織過度創(chuàng)傷，以致患者生存率及術(shù)后生活質(zhì)量下降，同時為了能保證治療的徹底和分期的準確，指導(dǎo)術(shù)后的治療，近年來對肺癌前哨淋巴結(jié)進行了相關(guān)的探究。對于病人的生存率則有不同的結(jié)論。由于術(shù)前診斷的假陰性率的存在，分子生物學(xué)對縱隔淋巴結(jié)內(nèi)微轉(zhuǎn)移檢出率的提高，許多研究表明與淋巴結(jié)采樣術(shù)相比，縱隔淋巴結(jié)清掃能提高術(shù)后病理分期，采樣組存在“假性降期”的可能，所以在生存率的比較上會出現(xiàn)不利于采樣術(shù)的偏倚，即所謂的Will Rogers[29]現(xiàn)象。I期肺癌清掃組的9年生存率為91．8％、86．9％、81．4％、74．2％，采樣組分別為88．7％、72．5％、58．5％、52．I％．差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在Ⅱ、ⅢA期二組的生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示已有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2期患者，實際上已進入了一種全身疾病狀態(tài)，縱隔淋巴結(jié)清掃的意義沒有早期局限性疾病的意義大。二種方法對肺癌病人總的生存率沒有影響，但系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)趨向于提高N1或單站轉(zhuǎn)移的N2肺癌病人的長期生存率、延長無復(fù)發(fā)生存期和減少局部復(fù)發(fā)率，并且可在極有限的程度上提高患者的病理分期。術(shù)后病理分期為T3或T4的患者行50Gy受侵部位輔助放療，術(shù)后病理分期為N2的患者行50 Gv縱隔和雙鎖骨上區(qū)輔助放療，中位隨訪時間為47個月。早在20世紀80年代Naruke，Martinil等就提出系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃有助于更好地確定肺癌分期，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療，評價預(yù)后生存情況。對于兩種方法是否會改變非小細胞癌的分期、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高生存期、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面，近來許多研究者對此進行了一系列的研究和探討。七．縱隔淋巴結(jié)的清掃方式在手術(shù)過程中縱膈淋巴結(jié)切除的方式根據(jù)其清除的范圍可歸納為5種：1）淋巴結(jié)采樣：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中所見摘除縱隔內(nèi)可疑的腫大淋巴結(jié)；2）系統(tǒng)采樣：根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及術(shù)前的評估，對特定區(qū)域的淋巴結(jié)常規(guī)摘除；3）完全性縱膈淋巴結(jié)清除術(shù)：將縱膈淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織一并清除；4）根治性淋巴結(jié)切除：將同側(cè)縱膈和對側(cè)縱膈及鎖骨上淋巴結(jié)、周圍脂肪組織切除；5）前哨淋巴結(jié)技術(shù)導(dǎo)航切除：采用色素或放射線同位素注入腫瘤內(nèi)或其邊緣，術(shù)中顯示引導(dǎo)切除淋巴結(jié)。2012年田界勇[23]等人研究120例肺鱗癌共50例發(fā)生轉(zhuǎn)移，%，其中跳躍性轉(zhuǎn)移19例；85例腺癌共48例發(fā)生轉(zhuǎn)移，%，其中跳躍性轉(zhuǎn)移16例，轉(zhuǎn)移率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Asamurai[26]等報道腫瘤﹤2cm的肺鱗癌患者，僅有6%出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未見跳躍性轉(zhuǎn)移。有25%的NN3期肺腺癌病人出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移，而對于T1期鱗癌患者跳躍性轉(zhuǎn)移少有發(fā)生。對于縱隔淋巴結(jié)，除清除隆突下區(qū)淋巴結(jié)外，右上肺癌必須清除同側(cè)的上淋巴結(jié)區(qū)淋巴結(jié)，左上肺癌要清除同側(cè)的上淋巴結(jié)區(qū)及肺動脈區(qū)淋巴結(jié)，下葉肺癌要清除下淋巴結(jié)區(qū)淋巴結(jié)，如隆突下淋巴結(jié)考慮轉(zhuǎn)移，有必要行完全性縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。2012年田界勇[23]等人研究205例非小細胞肺癌手術(shù)病例，比較胸內(nèi)各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，肺上葉癌和肺中下葉癌的N2 陽性淋巴結(jié)中，%(50/76)%(28/66)，%(26/76)%(38/66)，%(29/119)，%(6/86)，肺上葉癌發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中，%，肺中下葉癌跳躍性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。2009年黃國金[22]等人按Naruke肺癌淋巴結(jié)分布圖對168例非小細胞肺癌行肺葉(全肺)切除加同側(cè)縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)性廓清術(shù)，分析有病理證實的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻度及分布情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤部位與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置有關(guān)，轉(zhuǎn)移多為區(qū)域性，隆突下淋巴結(jié)在肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的過程中具有重要作用，上葉肺癌僅17．4％(19例／109例)發(fā)現(xiàn)隆突下轉(zhuǎn)移，下葉肺癌在無肺門及隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時極少發(fā)生上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Naruke[21]等于1999年統(tǒng)計了1815例手術(shù)切除后的T1期非小細胞肺癌病人，10~13組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾乎沒有差異，但右肺上葉腫瘤轉(zhuǎn)移到4組，右肺中葉轉(zhuǎn)移到7組，右肺下葉轉(zhuǎn)移到7組，左肺上葉轉(zhuǎn)移到5組、6組，左肺下葉轉(zhuǎn)移到7組 明顯增多，所以他認為肺門淋巴結(jié)是所有肺癌的前哨淋巴結(jié)，而以上轉(zhuǎn)移多的淋巴結(jié)組是對應(yīng)肺葉的縱隔前哨淋巴結(jié)。磁共振成像(MRI)對肺癌縱隔淋巴結(jié)的診斷價值與CT基本相似，在區(qū)分病灶是血管影還是腫大的淋巴結(jié)方面，在了解腫瘤與周圍血管或正常組織的關(guān)系方面稍優(yōu)于CT，但在發(fā)現(xiàn)一些小的病灶方面不如CT，磁共振成像時間長、空間分辨率低、活動使分辨率更低，適用于需進一步明確腫瘤部位、范圍并了解肺門縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺癌與周圍血管或組織關(guān)系等的情況下[20]。2013年王烽初步探索了通過構(gòu)建多分辨率直方圖及支持向量機(SVM)分類判別的工程學(xué)方法對淋巴結(jié)圖像進行分析，為今后多學(xué)科聯(lián)合以及探索更準確的無創(chuàng)檢查手段奠定了基礎(chǔ)[17]。2010年于麗娟等選擇術(shù)前行全身PET/CT檢查且經(jīng)手術(shù)根治切除的NSCLC患者28例作為研究對象，由3名有經(jīng)驗的醫(yī)生分別應(yīng)用目測法及測量法對淋巴結(jié)的CT、PET以及PET/CT圖像進行分析，并與病理結(jié)果進行對比，同時通過對淋巴結(jié)的PET和CT圖像的提取，應(yīng)用工程學(xué)的一種新的模式識別方法進行分類診斷；結(jié)果為CT、PET、PET/%、%、%，%、%、%，%、%、%，%、%、%，%、%、%；CT、PET、PET/%、%、%，%、%、%，%、%、%，%、%、%，%、%、%；模式識別法計算得出PET的靈敏度為88%，特異度為76%，CT的靈敏度為84%，特異度為66%。2009年張曉穎等檢索PubMed數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)光盤庫(1999～2007)的英文和中文文獻，按照循證醫(yī)學(xué)診斷試驗的評價標準篩選有關(guān)PET/CT對非小細胞肺癌淋巴結(jié)分期診斷的中英文文獻，對納入文獻評估后進行Meta分析，繪制匯總受試者工作特征(SROC)曲線，計算曲線下面積，最后進行敏感性分析。等收集43例手術(shù)病理證實的非小細胞肺癌患者于術(shù)前行18FFDG PETCT掃描，對常規(guī)掃描圖像采用PET法(單純根據(jù)18FFDG攝取水平判斷淋巴結(jié)性質(zhì))和PET+CT密度法(結(jié)合CT密度和攝取水平判斷淋巴結(jié)性質(zhì))分析，攝取水平通過目測法和半定量分析法結(jié)合判定，雙時相掃描的儲留指數(shù)(RI)10%為攝取升高，以病理檢查作為金標準對所得結(jié)果進行分析，以區(qū)域淋巴結(jié)組為單位，PET法的診斷敏感度、特異度、準確度、%、%、%、%%，PET+%、%、%、%%。2008年胡漫等選取了經(jīng)病理確診擬行手術(shù)治療的非小細胞肺癌患者46例，術(shù)前行18FFDG PETCT常規(guī)全身顯像和胸部延遲顯像，計算標準攝取值(SUV)和儲留指數(shù)(RI)，46例患者共清掃584枚肺門及縱隔淋巴結(jié)，術(shù)后病理顯示31例患者的134枚淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而常規(guī)顯像淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為189枚，雙時相顯像為161枚，雙時相顯像診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準確度、%、%、%、%%，高于常規(guī)顯像時的指標(%、%、%、%%)，提示18FFDG PETCT雙時相顯像診斷非小細胞肺癌肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的敏感度、特異度和準確度[14]。(95%～)(95%CI ～)；(95%CI ～)(95%CI ～)。2003年楊衿記等收集了19992002年國內(nèi)外公開發(fā)表的18FDGPET和/或CT診斷非小細胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的文獻，按Meta分析的要求和診斷試驗公認的質(zhì)量標準對所有符合條件的原始研究進行質(zhì)量評估，以匯總的方法計算出18FDGPET和CT的敏感性和特異性，以診斷試驗Meta分析特有的SROC分析方法定性和定量地比較兩者的準確性。所以目前的指南推薦有單個淋巴結(jié)1cm或中心性腫瘤的患者，不論PET—CT結(jié)果如何，都應(yīng)采取侵入性分期法以確認影像分期的結(jié)果[12]。如果腫瘤合并炎癥、感染或梗塞等肺部疾病，導(dǎo)致脫氧葡萄糖攝取增高，其假陽性也明顯增高。遠處轉(zhuǎn)移（M）分期 定義M0 無遠處轉(zhuǎn)移 Ml 遠處轉(zhuǎn)移 M1a 分開的腫瘤病灶位于對側(cè)肺葉內(nèi)伴有胸膜結(jié)節(jié)或出現(xiàn)惡性胸膜或心包積液 Mlb 其他遠處轉(zhuǎn)移 第七版肺癌TNM分期[4]未確定癌 Tx N0 M00期 Tis N0 M0ⅠA T1a,b N0 M0ⅠB T2a N0 M0ⅡA T2b N0 M0 T1a,b；T2a N1 M0ⅡB T2b N1 M0 T3 N0 M0ⅢA T1a,b；T2a,b N2 M0 T3 N1；N2 M0 T4 N0；N1 M0ⅢB T4 N2 M0 任意T N3 M0Ⅳ 任意T 任意N M1a；1b四．術(shù)前影像學(xué)檢查對肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的價值目前在術(shù)前臨床判斷肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段是胸部CT掃描，而胸部CT判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移其準確性及特異性均不令人滿意，它還依賴于CT機的分辨率及閱片醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，一般認為淋巴結(jié)短軸直徑超過1cm即為惡性淋巴結(jié)可能性大，由于增大的淋巴結(jié)有可能為反應(yīng)性増生，而15%~20%的癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以體積正常，因此單憑體積大小來判斷淋巴結(jié)的良惡性常常不正確。值得注意的是，淋巴結(jié)區(qū)的概念不適用于現(xiàn)在的標準命名法，主要是為了將來進行病例統(tǒng)計分析，并且可能對腫瘤內(nèi)科和放療科醫(yī)生對于增大或融合的跨組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進行分析時提供幫助[10]。 第14組：緊鄰亞段支氣管淋巴結(jié)。 第12組：緊鄰葉支氣管淋巴結(jié)。 第10組：緊鄰主支氣管和肺門血管(包括肺靜脈和肺動脈干遠端)，上界為右側(cè)奇靜脈下緣，左側(cè)為肺動脈上緣，下界為雙側(cè)葉間區(qū)域。 第8組：位于食管表面，除外隆突下淋巴結(jié)，上界左側(cè)為下葉支氣管上緣，右側(cè)為中間干支氣管下緣，下界為膈肌。 第6組：升主動脈和主動脈弓前外側(cè)淋巴結(jié)，上界為主動脈弓上緣切線，下界為主動脈弓下緣。 第4組：4R包括右側(cè)氣管旁和氣管前淋巴結(jié)，上界為無名靜脈與氣管交叉處下緣，下界為奇靜脈下緣；4L氣管左側(cè)緣和動脈韌帶之間，上界為主動脈弓上