入托、入學兒童預防接種證查驗(參考版)
2025-06-25 21:08本頁面
【正文】 。謝謝合作！年 月 日入托、入學兒童疫苗補種記錄單疫苗名稱查驗后需補種的疫苗預約時間補種時間疫苗批號接種者簽名卡介苗年 月 日年 月 日乙肝疫苗1年 月 日年 月 日乙肝疫苗2年 月 日年 月 日乙肝疫苗3年 月 日年 月 日脊灰疫苗1年 月 日年 月 日脊灰疫苗2年 月 日年 月 日脊灰疫苗3年 月 日年 月 日脊灰疫苗4年 月 日年 月 日百白破1年 月 日年 月 日百白破2年 月 日年 月 日百白破3年 月 日年 月 日百白破4年 月 日年 月 日白破二聯(lián)年 月 日年 月 日麻風疫苗年 月 日年 月 日麻腮風疫苗年 月 日年 月 日麻腮疫苗年 月 日年 月 日流腦疫苗1年 月 日年 月 日流腦疫苗2年 月 日年 月 日流腦疫苗3年 月 日年 月 日流腦疫苗4年 月 日年 月 日乙腦疫苗1年 月 日年 月 日乙腦疫苗2年 月 日年 月 日甲肝疫苗年 月 日年 月 日注：老師在補種通知單中“查驗后需補種的疫苗”那一欄中相應的疫苗位置打“√”，并囑兒童家長帶此通知書到當地接種單位進行補種；預防接種單位填寫“入學、入托兒童補種記錄”中的預約時間，并囑兒童家長按預約時間到當地接種單位進行補種。附件4 山東省入托、入學兒童疫苗補種通知單尊敬的家長（監(jiān)護人）：我校在查驗《預防接種證》時發(fā)現，您的孩子未依照國家免疫規(guī)劃要求完成全程接種，請您帶孩子到學校所在地附近的接種單位補種，補種完成后請保存好自己的《預防接種證》及補種記錄。[3]本表僅用于登記需補種兒童。查驗人 填表日期 年 月 日表2 山東省 年度入托、入學兒童預防接種補種情況一覽表托幼機構（學校）名稱： ( 蓋章) 入托（入學）兒童總數： 查驗兒童數： 預防接種門診名稱： （蓋章）編號兒童姓名家長姓名出生日期年級及班級現住址需補種疫苗的種類和針次[1]補種日期[2]是否完成全程接種乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗流
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