醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)備案表申請表協(xié)議書情況登記表(參考版)
2025-06-09 22:07本頁面
【正文】 甲方（簽名）： 乙方： 負責(zé)人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 5 ***市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)情況登記表縣（區(qū)）衛(wèi)生局： 登記時間： 年 月 日 年 月 日序號姓名性別出生年月執(zhí)業(yè)類別專業(yè)職稱第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)在職情況多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)備注填表說明：本表每月一報、數(shù)據(jù)不重復(fù)；序號編排格式：行政編碼（6位）+年份（4位）+序號（3位）（例如6103012004001）；執(zhí)業(yè)類別為：臨床/中醫(yī)/口腔；專業(yè)參照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》有關(guān)內(nèi)容填寫；在職情況填寫其在第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的在編在崗情況：正式在崗/離退休返聘。本協(xié)議自簽訂之日起生效，如遇以下情況自動失效：（1）甲方不愿在乙方繼續(xù)受聘開展多點執(zhí)業(yè)（甲方應(yīng)提前10日通知
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