醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表申請(qǐng)表協(xié)議書情況登記表-全文預(yù)覽
【正文】 同意申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法人： 擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)：同意辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案手續(xù)負(fù)責(zé)人： 衛(wèi)生行政部門（公章） 年 月 日注：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)審批表編號(hào)： 申請(qǐng)人姓名性別民族照片身份證號(hào)碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證編碼發(fā)證日期醫(yī)師資格證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼是否批準(zhǔn)已批準(zhǔn)，書面同意材料見(jiàn)附件擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼申請(qǐng)人簽名申請(qǐng)日期 年 月 日擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：同意申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法人： 擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公
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