【正文】 HM， 9． 1． 2 按手冊(cè)的內(nèi)容每年實(shí)施 — 次以上的實(shí)地演練。 3．整體進(jìn)行整體備置緊急情況下的通訊與聯(lián)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)。 (4)對(duì)應(yīng)急事件恢 復(fù)工作的效果評(píng)價(jià)與整改措施。 (2)規(guī)范從應(yīng)急事件中恢復(fù)的工作，包括有責(zé)任、管理組織、應(yīng)對(duì)策略以及資源使用。 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．建立本院的防災(zāi)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理手冊(cè)。 醫(yī)院是否實(shí)施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”是院長(zhǎng)的職責(zé)，院領(lǐng)導(dǎo)班子是 組織決策層，中層干部是承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)，各級(jí)各類人員是執(zhí)行者。無(wú)論那個(gè)的情況發(fā)生也都需要有緊急的對(duì)策與救援體制，它都是整個(gè)對(duì)策的范圍。 災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理 [概述 ] 為使本院遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時(shí)能夠順利渡過(guò)，在日常不但要在思想上有充分的準(zhǔn)備，同時(shí)要對(duì)醫(yī)院的危機(jī) 管理體制預(yù)案要進(jìn)行實(shí)際訓(xùn)練，建立脆弱性 (包括危害的基本情況等項(xiàng)內(nèi)容 )的評(píng)估的體制。 2．臨床、醫(yī)技及其他相關(guān)部門對(duì)后勤保障工作品質(zhì)的滿意度的評(píng)價(jià) (問(wèn)卷調(diào)查 )。 3．醫(yī)院應(yīng)對(duì)臨床提供有物流配送工作 ，有督查與持續(xù)改進(jìn)的工作的記錄文件。 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．醫(yī)院應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)有提供有物流配送服務(wù)的流程與規(guī)范。 30 4．應(yīng)有醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)急管理程序與規(guī)范，并得到遵循。 2．應(yīng)有對(duì)臨床科室、醫(yī)技部門的設(shè)施、設(shè)備的維護(hù)及保 養(yǎng)的制度及其落實(shí)狀況。 應(yīng)急供應(yīng)預(yù)案的實(shí)施演練與物資貯備能力 (見(jiàn) HM． 9 中條款 )。 后勤部門員工接受關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量與安全教育的狀況。 醫(yī)院安全保衛(wèi) 工作制度與重點(diǎn)部門 (急診、財(cái)務(wù)、毒麻藥品等危險(xiǎn)物品庫(kù) )的安全保衛(wèi)。 。 FIM． 評(píng)價(jià)醫(yī)院大型設(shè)備購(gòu)置適宜性、可行性的論證及配置許可情況 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 評(píng)審前二年中購(gòu)入大型設(shè)備 (抽檢 50 萬(wàn)元以上的設(shè)備五 件 )的設(shè)備擋案建立 (可行性論證文件、配置與許可證等完整性 )的情況。 病人對(duì)服務(wù)價(jià)格及收費(fèi)合理與透明度的評(píng)價(jià)（問(wèn)卷調(diào)查） 設(shè)備及后勤保障管理 [概述 ] 醫(yī)院的設(shè)備管理與后勤安全保障工作是醫(yī)院工作的重要組成部分與支持系統(tǒng)，同樣關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、病人安全。 應(yīng)無(wú)重 要的收費(fèi)價(jià)格違紀(jì)行為記錄。 對(duì)審計(jì)中提出問(wèn)題的整改措施。 內(nèi)部審計(jì)報(bào)告文件是否有院長(zhǎng)的審閱與批示。 實(shí)行成本核算工作方案與實(shí)際效果。 重點(diǎn)是重大項(xiàng)目、大額資金使用的決策與審批程序的執(zhí)行到位情況 (決策的科學(xué)性與民主性） 創(chuàng)造條件推行總會(huì)計(jì)師制度。 ． 1 評(píng)價(jià)醫(yī)院執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的情況 HM． 7． 1． 1 院領(lǐng)導(dǎo)與有關(guān)部門對(duì)《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的基本知識(shí)的 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) 1 全院財(cái)會(huì)人員統(tǒng)一管理與崗位 紀(jì)律的教育。推行成本核算、總會(huì)計(jì)師制度，管好用好醫(yī)院的資金，積累資金支持醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展。 3．應(yīng)對(duì)存在問(wèn)題有分析，采取的整改措施，效果評(píng)價(jià)的規(guī)范與記錄。 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ) l，應(yīng)有保障信息真實(shí)性、準(zhǔn)確性、安全性、保密性的制度與措施。 3．相關(guān)員工對(duì)信息質(zhì)量與安全教育的重點(diǎn)內(nèi)容知曉的程度。 28 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．信息質(zhì)量與安全員工教育的計(jì)劃與措施。 應(yīng)包括有以下內(nèi)容： (1)系統(tǒng)參數(shù)修訂； (2)數(shù)據(jù)字典維護(hù)； (3)用戶權(quán)限控制； (4)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全； (5)數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)； (6)故障排除等。 評(píng)價(jià)醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急方案落實(shí)情況 HM． 6． 4． 1 系統(tǒng)運(yùn)行日常維護(hù)與管理。 連貫醫(yī)療中信息獲取的及時(shí)性的主要措施，并能切實(shí)得到執(zhí)行。 HM． 6． 3． 3 維護(hù)病人權(quán)利 (如隱私權(quán)、連貫醫(yī)療中信息獲取的及時(shí)性等 )的措施。 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 監(jiān)測(cè)體系設(shè)計(jì)是否合理。 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院管理模式的持續(xù)改進(jìn)、工作效率提高的影響程度 (可用案例 )。 醫(yī)院臨床科室、輔助科室、管理部門對(duì)信息系統(tǒng)滿足業(yè)務(wù)需求的評(píng)價(jià)。 HM． 6． 2 評(píng)價(jià)醫(yī)院信息系統(tǒng)是否符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的證明文件。 2. 人員結(jié)構(gòu)形成梯隊(duì)，有人員培養(yǎng)的措施，了解實(shí)施情況。 HM． 6． 1． 3 醫(yī)院信息管理部門的組織機(jī)構(gòu)體系、人才梯隊(duì)培養(yǎng)情況。 2．考核項(xiàng)目管理資料是否完整。 HM． 6． 1 評(píng)價(jià)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃，重點(diǎn)是能否滿足醫(yī)院管理和相關(guān)部門對(duì)信息的需求 HM． 6． 1． 1 五年醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃和實(shí)施計(jì)劃 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．有前瞻性，符合醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展主流方向； 2．有本院管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技以及相關(guān)部門對(duì)信息的需求分析文件，應(yīng)是動(dòng)態(tài)的與時(shí)俱進(jìn)的； 3．資金投入每年不低于年平均業(yè)務(wù)收入的 1％。醫(yī)院信息系統(tǒng)必須反映影響醫(yī)療質(zhì)量安全的各種因素，滿足臨床和管理工作的需求，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與提高，規(guī)范工作流程，保障病人醫(yī)療安全。 7． 評(píng)審前三年中人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)使用情況。 5． 評(píng)審前三年中外院在本 院進(jìn)修人員分布情況（如：三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院）。 3． 評(píng)審前三年中科研立項(xiàng)與獲得的成果。 考核醫(yī)院科研與教育組織管理制度及其人落實(shí)情況 ［考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn)］ 1． 科研與教管理組織體系、相關(guān)的制度。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。 考核醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理部門的醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理工作的貫徹落實(shí)狀況。 考核醫(yī)務(wù)和護(hù)理部門處理醫(yī)務(wù)活動(dòng)中對(duì)異常信息及時(shí)作出應(yīng)急反應(yīng)能力 ［考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn)］ 、處理渠道，及時(shí)分析與報(bào)告制度落實(shí)情況。 2. 評(píng)審前二年中對(duì)偶發(fā)事件（醫(yī)療糾紛、事故、嚴(yán)重差錯(cuò)等）發(fā)生處理結(jié)果的情況。 2. 重點(diǎn)措施落實(shí)情況（包括員工教育、相應(yīng)制度、督促檢查及投訴管理等方面）。 、職權(quán)范圍應(yīng)知曉，并能得到貫徹與執(zhí)行。 。 評(píng)價(jià)醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理部門負(fù)責(zé)人接受規(guī)范的管理和法律知識(shí)培訓(xùn)情況 ［考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn)］ 、職能部門負(fù)責(zé)人（主要指醫(yī)務(wù)和護(hù)理職能部門）接受規(guī)范的崗位培訓(xùn)（管理和法律）的情況（接受過(guò)培訓(xùn)的證明文件）。 5. 應(yīng)制定 有防止感染 (包括化學(xué)污染 )與職業(yè)損傷的指南或手冊(cè)、文件，提供員工以遵循。 3．應(yīng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，并有避免類似事件再發(fā)的措施，并能到位 (已錄資料 )。 醫(yī)院有對(duì)員工遭受感染與職業(yè)損傷 (含化學(xué)、放射損傷等各類職業(yè)損傷 )后的處理程序與整改措施 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] (包括化學(xué)污染 )與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施，應(yīng)在符合國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī) (如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等 )要求的前提下進(jìn)行。 4．根據(jù)醫(yī)院的功能與任務(wù)來(lái)制定員工接受“乙肝”等項(xiàng)目的預(yù)防接種制度，了解落實(shí)情況 (查看記錄資料 )。 2．建立定期為員工進(jìn)行健康檢查的相關(guān)制度。 HIM． 3． 醫(yī)院的保健部門應(yīng)建立 員工健康檔案與定期實(shí)施健康檢查的機(jī)制。 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．要把“勞動(dòng)保護(hù)”與“醫(yī)院感染”等法律法規(guī)的教育項(xiàng)目，納人員工教育的規(guī)劃之中，至少每年有一次，并能配以相應(yīng)的考核制度。 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)勞動(dòng)保護(hù)的法律法規(guī)，制定有員工遭受感染 (含化學(xué)、放射損傷等各類損傷 )后的處理程序與整改措施，并能切實(shí)得到貫徹與落實(shí)。 評(píng)價(jià)醫(yī)院是否能定期對(duì)員工進(jìn)行“勞動(dòng)保護(hù)”與“醫(yī)院感染”的教育與健康檢查 [提要 ] 醫(yī)院人力資源管理工作必須在國(guó)家有關(guān)“勞動(dòng)保護(hù)”與“醫(yī)院感染”法律法規(guī)的框架內(nèi)運(yùn)行，使‘‘勞動(dòng)保護(hù)”與“醫(yī)院感染”法律法規(guī)能在醫(yī)院得到有效的實(shí)施，在員工進(jìn)入本醫(yī)院工作之初就必須進(jìn)行健康檢查與有關(guān)的法律法規(guī)教育，并在以后還要定期進(jìn)行教育。 2．應(yīng)定期對(duì)中層干部的履職能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，并有記錄文件。 HM． 3． 4． 2 職能部門負(fù)責(zé)人崗位任職資格與履職能力。 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 2．應(yīng)有定期對(duì)專業(yè)科室科的主任及副主任的履職能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，有記錄文件。 4．對(duì)國(guó)內(nèi)外來(lái)訪者直接從事病人臨床診療工作所發(fā)生醫(yī)療不良事件的處理與后果，應(yīng)有醫(yī)院承擔(dān)的規(guī)定。 2．國(guó)內(nèi)外來(lái)訪者從事病人臨床診療工作的資質(zhì)管理與許可，應(yīng)與國(guó)家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定相符。 HM． 3． 3． 4 外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。 5．每位員工建有個(gè) 人資料檔案 (包括技術(shù)檔案 )。 3．對(duì)現(xiàn)有的崗位職責(zé)描述中，應(yīng)明確規(guī)定每一位員工的責(zé)任。 HM． 3． 3． 3 醫(yī)技專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定程序 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．醫(yī)院有一種有效的程序來(lái)收集、驗(yàn)證和評(píng)估醫(yī)技專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)文件 (執(zhí)照、有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷的資料等 )。 5．每位員工建有個(gè)人資料的檔案 (包括技術(shù)考評(píng)檔案 )。 23 3．對(duì)現(xiàn)有的崗位職責(zé)描述中，應(yīng)能明確規(guī)定每一位員工的責(zé)任。 HM． 3． 3． 2 護(hù)理人員資質(zhì)認(rèn)定程序 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．醫(yī)院應(yīng)具有一種有效程序來(lái)收集、驗(yàn)證和 評(píng)估護(hù)理人員的資質(zhì)文件 (執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷的資料等 )。 、治療患者，提供與其資格相符的診療技術(shù)服務(wù)。 2．醫(yī)院有依據(jù)法律、法規(guī)和機(jī)構(gòu)的要求，存有所需的本 人的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、文憑或注冊(cè)文件等檔案資料。 考評(píng)可參照衛(wèi)生部人事司針臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中、高級(jí)技術(shù)資格評(píng)審條件 (試行 )》進(jìn)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員能力的評(píng)估。 3．隨機(jī)抽取 10 名住院醫(yī)師座談了解對(duì)培訓(xùn)工作的評(píng)價(jià)。 HM． 3． 2． 3 住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃與培基地建設(shè)情況 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．住院醫(yī)師培訓(xùn)制度、規(guī)范、實(shí)施記錄文件。 2．衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育計(jì)劃實(shí)施情況與時(shí)間的按排。 2．抽檢 6— 8 個(gè)科室各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)比例形成合理梯隊(duì)，應(yīng)能確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理需要 (重點(diǎn)如：醫(yī)生配置是否滿足三級(jí)查房 ) HM． 3． 2． 2 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度、計(jì)劃、總結(jié)及其必要資源 (如經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備等：投入的情況。 評(píng)價(jià)醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)措施、繼續(xù)教育制度及其落實(shí)情況 HM． 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)現(xiàn)狀 、措施及其落實(shí)情況。 HM． 應(yīng)有人員緊急替代機(jī)制，以保持病人獲得連貫診療 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．醫(yī)院應(yīng)制定有人員緊急替代的制度與程序。 其它專業(yè)技術(shù)人員配置現(xiàn)狀 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．財(cái)會(huì)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)工程等專業(yè)人員配置情況 (查閱人員年度報(bào)表 )。 2．查護(hù)理部人員配置文件：由護(hù)理部管理的護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)應(yīng)大于 50％。 3．護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù)應(yīng)大于 50％。 HM． 3． 1 評(píng)價(jià)醫(yī)院人力資源配備是否滿足需要及其合理性 HM． 3． 1． 1 醫(yī)院制定有人力資源配置原則與方案 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 21 1．了解工作崗位設(shè)置情況 2．了解各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的動(dòng)態(tài)配比情況， (重點(diǎn)是對(duì)長(zhǎng)期床位使用率超過(guò) 95％的臨床科室的醫(yī)護(hù)人員有無(wú)增編的機(jī)制 ) 3．查看上年度與本年的醫(yī)療工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表 (即報(bào)衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)報(bào)表副本 ) HM． 衛(wèi)生技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)，能否適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．床位設(shè)置與各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比 (當(dāng)床位使用率大于 100％時(shí)應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制 )。 HM 2． 5 評(píng)價(jià)科室的管理責(zé)任制的適宜性及落實(shí)情況 。 2．院領(lǐng)導(dǎo)深入科室“查房”的制度與查房記錄。 HM． 2． 4． 2 院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，尤其是深入臨床一線現(xiàn)場(chǎng)辦公的制度。 HM． 2． 4 評(píng)價(jià)院領(lǐng)導(dǎo) 是否把主要精力從事醫(yī)院的管理工作 20 HM． 2． 4． 1 院領(lǐng)導(dǎo)從事管理與其原專業(yè)工作的情況。 HM． 2． 3． 2 對(duì)年度工作計(jì)劃實(shí)施中醫(yī)療質(zhì)量與病人安全所占的位置。 HM． 2． 3 評(píng)價(jià)醫(yī)院中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃及其執(zhí)行情況 HM． 2． 3． 1 醫(yī)院中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作文件。 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．年度工作計(jì)劃實(shí)施中所采取的“強(qiáng)化質(zhì)量與安全”管理的重點(diǎn)措施。 HM． 評(píng)價(jià)醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制情況 (未實(shí)行任期目標(biāo)責(zé)任制者，此項(xiàng)目可不查 ) HM． 2． 2． 1 院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制文件 [考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 了解院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制項(xiàng)目實(shí)施的情況 (未實(shí)行任期目標(biāo)責(zé)任制者，此項(xiàng)目可不查 )。 6．查閱有關(guān)職代會(huì)記錄文件，是否體現(xiàn)了民主管理、院務(wù)公 開(kāi) (重大決策 )。 4．查閱有關(guān)記錄文件，是否強(qiáng)化了督辦與反饋機(jī)制。 2．主管質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)工作的職能部門設(shè)置情況，其職能是否有利醫(yī)院的質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)管理工作的開(kāi)展。 HM． 2． 1 評(píng) 價(jià)醫(yī)院組織設(shè)置是否合理、高效 HM． 2． 1． 1 醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)的合理性及其功能與任務(wù)。 2