臨床護理文書規(guī)范演示講座(修改版)(參考版)
2025-05-29 01:36本頁面
【正文】 如果評分 3分，或者患者接受治療，則至少 24小時評估一次品；如評分連續(xù) 2次評估 5，應通知醫(yī)生處理。 疼痛護理單 ? 書寫說明 ① 評估時機：發(fā)生疼痛時隨時評估，疼痛治療干預后評估，疼痛過程中至少每 30min評估一次。 ② 在適當的欄目畫“ √”，每一小點代表 1分，不符合打“ —”。 ③ 記錄時間應具體到分鐘，責仸護士記錄后簽全名。 壓瘡風險護理單 （ Braden壓瘡風險護理單圖例） 跌倒護理單 ? 書寫說明 ① 評估時機：患者入院時評估，得分 3分以上為高度危險；患者轉到其他科室時；情況有轉變者；跌跤后評估。特殊情況可記錄在護理記錄中。 ③ 評估說明：得分 1518分提示輕度危險； 1314分提示中度危險； 1012分提示高度危險； 9分提示極度危險。 ? 丏科方面： ?觀察記錄神志、抽搐情況 q1h； ?觀察記錄有無三凹征等反常呼吸情況 q1h （外科、骨科、婦產科）安全方面： （醫(yī)院可作統(tǒng)一格式） 壓瘡風險護理單 （ Braden壓瘡風險護理單） ? 書寫說明 ① 評估時機：急性病患者應在入院時進行評估，此后每 48小時評估一次，或當患者病情發(fā)生變化時隨時評估；長期護理的患者應在入院時進行評估，此后第一個 4周內每周評估一次，之后每月評估一次，當患者發(fā)生時隨時評估。主要從基礎、丏科、護理安全這三方面去表達。 ② 護理查房記錄由初級責仸護士或高級責仸護士書寫，要體現(xiàn)丏科護士或護士長，護理組長的指導意見，并簽名。 11 “首次護理記錄單”和“護理記錄單”的頁碼按住院時間順序連續(xù)編制。 ⑩ 日間、夜間均用藍筆或黑筆記錄。 ⑧ “護理記錄
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