【正文】 對于未住必要時報告當地公安部門，協(xié)助送院治療。疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院。病情不穩(wěn)定患者。包括自傷、自殺人，不能接受勸說而停止。能被勸打砸行為，局限在家里，針對財物。轄 區(qū)內 3 5歲 以上 確診 為2 型糖 尿病 的常 住居 民根 據評 估結 果進 行分 類干 預三服務流程三服務流程四服務要求四服務要求 醫(yī)生負責 ，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。評 估 上 次 就 診到 此 次 就 診 期間 癥 狀? 并 存 的 臨 床癥 狀? 最 近 一 次 各項 輔 助 檢 查 結果? 測 量 體 重 ，計 算 B M I ， 檢查 足 背 動 脈 搏動? 生 活 方 式 ，包 括 吸 煙 、 飲酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 控 制等? 服 藥 情 況血 糖 控 制 滿 意 （ 空 腹 血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 無 藥物 不 良 反 應 、 無 新 發(fā) 并發(fā) 癥 或 原 有 并 發(fā) 癥 無 加重 。內容包括：的健康檢查，可與隨訪相結合。對于緊急轉診者，應在 2周內主動隨訪轉診情況 二服務內容二服務內容若不需緊急轉診，進行常規(guī)隨訪 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測量體重，計算體質指數（ BMI），檢查足背動脈搏動 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等 了解患者服藥情況 對血糖控制滿意 （空腹血糖值 ）， 無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪 對 第一次出現空腹血糖控制不滿意 （空腹血糖值≥ ）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2周內隨訪 對 連續(xù)兩次出現空腹血糖控制不滿意 或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，建議其轉診到上級醫(yī)院， 2周內主動隨訪轉診情況 對所有的患者進行 針對性的健康教育 ，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。 每 年 應 進 行 1 次 較全 面 健 康 檢 查轄 區(qū) 內 3 5歲 以 上 確 診的 原 發(fā) 性 高血 壓 患 者根 據評 估結 果進 行分 類干 預三服務流程三服務流程四服務要求四服務要求 醫(yī)生負責 ，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性 、電話追蹤和家庭訪視等 方式 、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑 篩查和發(fā)現高血壓患者 。 出 現 哪 些 異 常 時應 立 即 就 診 連 續(xù) 2 次 隨 訪 藥 物 不 良 反 應沒 有 改 善 評 估 患 者 服 藥 情 況血 壓 控 制 滿 意 即 收 縮 壓 1 4 0 m m H g 且 舒 張 壓 9 0 m m H g ， 無 藥 物 不 良 反應 、 無 新 發(fā) 并 發(fā) 癥 或 原 有 并發(fā) 癥 無 加 重初 次 出 現 血 壓 控 制 不 滿 意 即收 縮 壓 ≥ 1 4 0 m m H g 和 （ 或 ）舒 張 壓 ≥ 9 0 m m H g , 下 同 或 有藥 物 不 良 反 應 測 量 體 重 、 心 率 ， 計 算B M I 評 估 并 存 的 臨 床 癥 狀 血 壓 高 于 正 常 的 妊 娠期 或 哺 乳 期 婦 女有 上 述 情 況 之 一 緊 急 處 理后 轉 診 ， 2 周 內 主 動 隨 訪 轉診 情 況 喘 憋 不 能 平 臥 視 力 模 糊 、 眼 痛 劇 烈 頭 痛 或 頭 暈 舒 張 壓 ≥ 1 1 0 m m H g內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍測體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍測量、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)量、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查體格檢查 （刪除血糖）（刪除血糖）對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷評估高血壓管理效果與評估高血壓管理效果與 不良生活方式改善不良生活方式改善 情況情況提出下一年度管理控制目標與建議，并及時告知患提出下一年度管理控制目標與建議，并及時告知患者，進行針對性健康教育者，進行針對性健康教育轄 區(qū) 內 3 5 歲及 以 上 常 住居 民 ， 每 年在 其 第 一 次到 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生院 、 村 衛(wèi) 生室 、 社 區(qū) 衛(wèi)生 服 務 中 心（ 站 ） 就 診時 為 其 測 量血 壓第 一 次 發(fā) 現收 縮 壓≥ 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒 張 壓≥ 9 0 m m H g告 訴 居 民 要 保 證每 年 至 少 測 量 1次 血 壓若 正 常 ， 即收 縮 壓 1 4 0 m m H g 且 舒張 壓 9 0 m m H g若 高 于 正常 ， 即 收 縮壓≥ 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒 張 壓≥ 9 0 m m H g納 入 高 血 壓 患 者管 理有 必 要 時 建議 轉 診 至 上級 醫(yī) 院 ， 2周 內 隨 訪 轉診 情 況若 確 診 高 血 壓去 除 可 能引 起 血 壓升 高 的 原因 ， 復 查非 同 日 3 次血 壓高 危 人 群建 議 其 至 少 每 半年 測 量 1 次 血壓 ， 并 接 受 醫(yī) 務人 員 的 生 活 方 式指 導三服務流程三服務流程1 . 測 量 血 壓2 . 評 估 是 否 存 在 危 急 情況 ：告訴患者出現哪些異常時應立即就診 二服務內容二服務內容二服務內容二服務內容對原發(fā)性高血壓患者，每年進行對原發(fā)性高血壓患者，每年進行 11 次較全面的健次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。高危人群界定： 收縮壓 130～ 139mmHg和（或）舒張壓 85～ 89mmHg 超重（ BMI 24～ ）或肥胖（ BMI≥28kg/m 2 ） 腹型肥胖（男性 ≥90mm 、女性 ≥85mm ） 高血壓家族史（一、二級親屬） 長期過量飲酒（每日飲白酒 ≥100ml, 即 2兩 ） 年齡 ≥55 歲 長期膳食高鹽 二服務內容二服務內容二服務內容二服務內容對原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少 4次面對面隨訪 測量血壓并評估是否存在危急情況 如出現收縮壓 ≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg 意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一 存在不能處理的其他疾病時 須在處理后緊急轉診。 ＝抽查填寫完整的健康體檢表數 /抽查的健康體檢表數 100％ “填寫完整的健康體檢表 ” 指： 體檢表設計規(guī)范 檢查項目齊全 填寫完整，沒有空項、漏項與錯項等問題 五考核指標五考核指標六六 附件附件老年人生活自理能力評估表 轄區(qū)內 35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 一服務對象一服務對象二服務內容二服務內容對轄區(qū)內 35歲及以上常住居民，在其 每年第一次來機構就診時測量血壓 對 第一次發(fā)現 收縮壓 ≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg的居民，去除可能引起血壓升高的因素后預約復查， 非同日 3次血壓 高于正常，初步診斷為高血壓，必要時建議轉診， 2周內隨訪轉診結果、對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。加強宣傳 ，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務 記入健康檔案 。 骨 質 疏 松 預 防 生 活 方 式 治 療 情 況 吸 煙 、 飲 酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 口 腔 、 視 力 、 聽 力 和 活動 能 力 的 粗 測 判 斷2 . 輔 助 檢 查 。 生 活 自 理 能 力 評 估 詢 問 慢 性 疾 病 常 見 癥 狀 包括 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測 。 通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況 、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況 。 =轄區(qū)內按照規(guī)范要求在孕期接受 5次及以上產前隨訪服務的人數 /該地該時間內活產數 100％。 、完整地記錄 在 《 孕產婦保健手冊 》 和檢查或隨訪記錄上，并納入健康檔案管理。 對隨訪中發(fā)現的高危孕婦應根據就診醫(yī)療衛(wèi)生機構的建議督促其酌情增加隨訪次數。出現危急征象的孕婦，要立即轉上級醫(yī)療衛(wèi)生機構 二服務內容二服務內容督促孕產婦 在孕 28～ 36周、 37～ 40周去有助產資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構各進行 1次隨訪。詢問、觀察、進行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、 尿常規(guī)、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查 開展孕早期衛(wèi)生保健指導 ，進行產前篩查和產前診斷的宣傳告知 填寫第 1次產前隨訪服務記錄表 ，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴重并發(fā)癥的孕婦，及時轉診，并在 2周內隨訪轉診結果 二服務內容二服務內容孕 16～ 20周、 21～ 24周各進行 1次隨訪，對孕婦健康狀況和胎兒生長發(fā)育情況進行評估和指導 孕婦健康狀況評估 。 ＝年度轄區(qū)內接受 1次及以上隨訪的 0～ 6歲兒童數 /年度轄區(qū)內應管理的 0～ 6歲兒童數 100％。正 常4 歲5 歲滿 月3 月 齡1 2 月 齡8 月 齡6 月 齡3 0 月 齡2 4 月 齡1 8 月 齡6 歲? 不 需 疫 苗 接 種告 知 下 次 健 康管 理 或 疫 苗 接種 時 間三服務流程三服務流程四服務要求四服務要求、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） 應當具備基本設備和條件 健康管理工作的人員 （含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應取得相應的執(zhí)業(yè)資格，并接受過專業(yè)技術培訓 通過婦幼衛(wèi)生網絡、預防接種系統(tǒng)以及日常醫(yī)療衛(wèi)生服務等多種途徑 掌握轄區(qū)中的適齡兒童數 ，并 加強與托幼機構的聯(lián)系，取得配合，做好兒童的健康管理 四服務要求四服務要求 ，向兒童監(jiān)護人告知服務內容，使更多的兒童家長愿意接受服務 相結合 。 接 種后 觀 察 3 0 分 鐘 ，無 異 常 可 回 家 。包括：詢問、體格檢查、包括：詢問、體格檢查、發(fā)育評估、血常規(guī)檢測和發(fā)育評估、血常規(guī)檢測和視力篩查，進行健康指導視力篩查，進行健康指導二服務內容二服務內容? 詢 問 兩 次 隨訪 間 發(fā) 育 和患 病 情 況? 體 格 檢 查 和生 長 發(fā) 育 評估? 健 康 指 導 ，包 括 科 學 喂養(yǎng) 、 合 理 膳食 、 生 長 發(fā)育 、 疾 病 預防 、 預 防 意外 傷 害 和 口腔 保 健 等分 析 原 因 ，進 行 針 對 性健 康 指 導 或及 時 轉 診 。 66 、1212 、 2424 、 3636 月齡做聽力篩查月齡做聽力篩查嬰幼兒管理嬰幼兒管理問題處理問題處理學齡前管理學齡前管理新生兒管理新生兒管理兒童系統(tǒng)兒童系統(tǒng)管理管理44 ～～ 66 歲兒童每年管理歲兒童每年管理 11 次。 66 ～～ 88 、1818 、 3030 月齡做血常規(guī)。對口腔發(fā)育異常、齲齒、視口腔發(fā)育異常、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓＾D診力低?；蚵犃Ξ惓＾D診33 、 66 、 88 、 1212 、 1818 、 2424 、 3030 、3636 月齡隨訪，共月齡隨訪，共 88 次。 在 12 36月齡時使用聽性行為觀察法進行聽力篩查 二服務內容二服務內容為 4～ 6歲兒童每年提供一次健康管理服務 服務內容包括詢問膳食、患病等情況，進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進行健康指導 對健康管理中發(fā)現的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應當分析其原因，給出指導或轉診的建議 對口腔發(fā)育異常、患有齲齒、視力低常或聽力異常兒童應及時轉診 除新生兒家庭訪視在家中進行外，其余健康管理均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行，集體兒童可在 托幼機構 新生兒出院后新生兒出院后 11 周內家訪周內家訪和滿和滿 2828 天后隨訪，詢問、天后隨訪，詢問、觀察，觀察， 體格檢查和發(fā)育評體格檢查和發(fā)育評估，進行保健指導估，進行保健指導對營養(yǎng)不良、貧血、單純對營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等指導或轉診。及時記錄， 預約 下次接種疫苗。接種操作時再次 查驗核對 無誤后，嚴格按照《預防接種工作規(guī)范》規(guī)定予以接種 。在重點地區(qū)對高危人群實施炭疽疫苗、鉤體疫苗應急接種。在邊遠山區(qū)、