【正文】 調(diào)查樣表6 農(nóng)村生活污水排放現(xiàn)狀情況調(diào)查表村莊名稱戶數(shù)其他排水源名稱排放源名稱單位數(shù)量單位用水量（L）總用水量（m3/d）排水系數(shù)總排放量（m3/d）污水去向村莊人餐飲業(yè)桌數(shù)洗浴業(yè)床位旅館業(yè)床位醫(yī)療機構(gòu)床位度假村人觀光旅游業(yè)人合計——排污方式居民戶（各有多少戶）餐飲業(yè)（家）洗浴業(yè)旅館業(yè)（家）醫(yī)療機構(gòu)（家）度假村無排水管網(wǎng)部分由排污管網(wǎng)全部由排污管網(wǎng)無排水管網(wǎng)有排污管網(wǎng)無排水管網(wǎng)有排污管網(wǎng)無排水管網(wǎng)有排污管網(wǎng)無排水管網(wǎng)有排污管網(wǎng)無排水管網(wǎng)有排污管網(wǎng)管網(wǎng)建設情況已建設管網(wǎng)情況需要建設管網(wǎng)情況主管網(wǎng)（米） 支管網(wǎng)（米） 出戶管網(wǎng)（米）主管網(wǎng)（米） 支管網(wǎng)（米） 出戶管網(wǎng)（米）需要說明的情況：調(diào)查樣表7 農(nóng)村生活垃圾處置現(xiàn)狀情況調(diào)查表村莊名稱戶數(shù)其他產(chǎn)生源名稱非采暖期垃圾產(chǎn)生及清運情況垃圾 產(chǎn)生源單位數(shù)量耗煤量（kg）總產(chǎn)生量（t/d）垃圾出戶方式垃圾點或者垃圾池（個、尺寸）運輸情況（車類型）垃圾最終去向村民生活人度假村人餐飲業(yè)桌數(shù)洗浴業(yè)床位旅館業(yè)床位醫(yī)療機構(gòu)床位觀光旅游業(yè)人合計采暖期垃圾產(chǎn)生及清運情況垃圾 產(chǎn)生源單位數(shù)量耗煤量（kg）熱值灰分爐渣產(chǎn)生量（t/d）處置方式村民生活人度假村人餐飲業(yè)桌數(shù)洗浴業(yè)床位旅館業(yè)床位醫(yī)療機構(gòu)床位觀光旅游業(yè)人合計村內(nèi)垃圾情況村內(nèi)現(xiàn)存垃圾歷史垃圾溝垃圾點（個數(shù)）垃圾量（m3）清運頻次位置已倒垃圾量（m3）已倒垃圾占地（畝）需覆土面 積（畝）需要說明的情況： （村內(nèi)垃圾其他污染情況）調(diào)查樣表8 畜禽養(yǎng)殖現(xiàn)狀情況調(diào)查表村莊名稱戶數(shù)畜禽散養(yǎng)現(xiàn)狀（規(guī)模較小的養(yǎng)殖戶）畜禽種類單位養(yǎng)殖戶（戶）數(shù)量總產(chǎn)生量（t/d）有無圈舍地面是 否硬化糞便儲存方式有無儲糞池（m3）糞便處置方式（自行利用/外運加工/還田/沼氣）豬頭牛頭馬、騾、驢匹羊只雞只合計養(yǎng)殖專業(yè)戶養(yǎng)殖現(xiàn)狀畜禽種類單位養(yǎng)殖戶（戶）數(shù)量總產(chǎn)生量（t/d）有無圈舍地面是 否硬化糞便儲存方式有無儲糞池（m3）糞便處置方式是否在村外養(yǎng)殖豬頭牛頭馬、騾、驢匹羊只雞只合計————規(guī)模化養(yǎng)殖場養(yǎng)殖現(xiàn)狀畜禽種類單位養(yǎng)殖戶（戶）數(shù)量總產(chǎn)生量（t/d）有無圈舍地面是 否硬化糞便儲存方式有無儲糞池（m3）糞便處置方式是否在村外養(yǎng)殖豬頭牛頭馬、騾、驢匹羊只雞只合計沼氣池沼氣池位置沼氣池容積（m3）沼氣池規(guī)模（m3）畜禽糞便處置量沼氣服務人口沼氣轉(zhuǎn)運方式儲氣柜容積（m3）需要說明的情況： 規(guī)?；ㄘi 1500頭、牛 150頭、雞 3000只、羊 500只、兔 1500只） （詳細說明養(yǎng)殖專業(yè)戶各家養(yǎng)殖畜禽數(shù)量、沼氣、各家的規(guī)模、是否在村外養(yǎng)殖等）調(diào)查樣表9 畜禽養(yǎng)殖戶養(yǎng)殖設施及糞便處置現(xiàn)狀情況調(diào)查表畜禽養(yǎng)殖戶豬（頭）牛（頭）羊（只）雞（只）馬、騾、驢（匹）養(yǎng)殖的具體位置圈舍容積（長寬高）儲糞池容積 （長寬高）畜禽糞便產(chǎn)生量（t/a）耕地面積（畝）畜禽糞便處置方式（自行利用/外運加工/還田/沼氣）標注：圈舍、儲糞池是否硬化調(diào)查樣表10 沼氣池現(xiàn)狀調(diào)查表沼氣戶位置沼氣池個數(shù)沼氣池容積 （長寬高）設計規(guī)模 （沼氣量m3/年）處置糞便量（t/a）沼氣服務人口儲氣罐容積及個數(shù)沼氣配套管網(wǎng)長度（m）沼氣池運行狀況調(diào)查樣表11 工礦企業(yè)及歷史遺留農(nóng)村工礦企業(yè)場地情況調(diào)查表村莊名稱自然村名稱現(xiàn)有企業(yè)情況序號企業(yè)名稱企業(yè)類型工業(yè) 占地（畝）占地區(qū)。調(diào)查樣表4 水源地周圍關停企業(yè)情況一覽表企業(yè)名稱具體位置 （坐標X： Y： ） 水源地名稱距水源地最近 距離（m）占地面積（m2）所屬行業(yè)現(xiàn)有設備臺套數(shù)主要污染物位置、投資、注要污染物、環(huán)保設施建設及運行情況）；⑧ 有機肥生產(chǎn)加工基地的相關資料（具體位置、規(guī)模、生產(chǎn)工藝）；⑨ 整治村莊內(nèi)現(xiàn)有沼氣的情況（村莊名稱、沼氣個數(shù)、沼氣池容積、設計規(guī)模、沼氣量M3/年、處置糞便量、沼氣池運行情況、儲氣罐容積及個數(shù)、沼氣服務的居民戶數(shù)）；⑩ 本村急需解決的環(huán)境問題。附件1 農(nóng)村環(huán)境連片整治資料收集① 適于示范區(qū)使用的相應比例尺的標準比例圖；② 全縣行政圖（整治村莊范圍圈、整治村莊平面布局圖、規(guī)劃圖）；③ 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)基準年統(tǒng)計資料，整治村莊的各項統(tǒng)計資料。 提出科學可行的管理體系與管理制度：包括層層簽訂責任書、獎懲考核機制、信息通報、督查督辦等方面的內(nèi)容。原材料質(zhì)量檢驗、設備招標購置、制度與運行機制等方面。 提出項目施工進度保障措施，包括制定項目施工計劃、制定分階段考核等管理制度的相關內(nèi)容。表71 示范區(qū)各項工程運行費用表序號村莊名稱污水處理工程運行費用（元/t）垃圾處置工程運行費用（元/t）畜禽糞便處置工程運行費用（元/t）123各類工程的運行費用可按工程與設備維護維修、能源和材料消耗量及人員工資等進行核算。（3）生活垃圾處置：主要從生活垃圾收集、轉(zhuǎn)運、處置機制建立；各類設備設施的維護；環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)管，垃圾收集、轉(zhuǎn)運、處置管理制度的建設；通過什么方式調(diào)動起農(nóng)民和保潔人員自覺維護村容村貌和保護環(huán)境的責任心等方面敘述。7 運行維護與管理（1）水源保護：主要敘述水源地保護工程完成后設施維護及監(jiān)管機制如何建立和運行。其中環(huán)境效益不應予以突出，而且應量化的數(shù)據(jù)說明，如水源地保護個數(shù)、垃圾的處置量；污水的處理量、COD和NH3N的減排量、畜禽糞便處置量；廢棄場地修復面積等等。6 預期成效從提高群眾生活質(zhì)量、維護農(nóng)村社會穩(wěn)定、縮小城鄉(xiāng)差距、推進新農(nóng)村建設等方面敘述社會效益的體現(xiàn)。12垃圾桶面積（m2）保潔車面積（m2）垃圾車面積（m2）蓄水池、水塔面積（m2）合計合計公用標志牌投資，依據(jù)省農(nóng)村環(huán)境連片整治辦公室方案設計的標識牌數(shù)量和統(tǒng)一價格概算，敘述分項投資和總概算投資（參見表511）。表510 歷史遺留農(nóng)村工礦處理工程投資概算表序號村莊 名稱企業(yè) 名稱整治工程投資概算（萬元）廢棄物建筑物需平整場地小計**示范區(qū)儲糞池修建圈舍吸糞車拉糞車有機肥加工廠總計根據(jù)投資估算依據(jù)，確定各項分析工程的投資、每個示范村的投資概算及整改示范區(qū)片的總投資。小計2輸電線路二Ⅱ類費用1路面開挖及修復2建設單位管理費3工程監(jiān)理費4勘察費5設計費6招標代理費三預備費四鋪底流動資金污水處理工程投資表57 示范區(qū)連片整治廠外管網(wǎng)工程費概算表 單位：萬元序號工程及費用名稱單位工程量單機（元）合價（萬元）備注一Ⅰ類費用主管網(wǎng)（管材、直徑）支管網(wǎng)（管材、直徑）出戶管網(wǎng)（管材、直徑）檢查井二Ⅱ類費用1路面開挖及修復2建設單位管理費3工程監(jiān)理費4勘察費5設計費6招標代理費三預備費廠外管網(wǎng)工程總投資根據(jù)投資估計依據(jù)，確定各分項工程各示范村的投資概算及整個示范區(qū)的總投資。其他工程管道及附件配電柜管網(wǎng)污水處理工程管網(wǎng)合計污水處理工程合計表55 示范區(qū)污水管網(wǎng)和處理站投資概算匯總表 單位：萬元序號工程及費用名稱估 算 價 值建筑工程費設備購置費安裝工程費合計備注一Ⅰ類費用1污水站2廠外管網(wǎng)二Ⅱ類費用