【正文】 組織有臨床相關(guān)專(zhuān)家參與抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)題討論會(huì)、危重疑難病例用藥會(huì)診。 第三章 組織管理與職責(zé) 第十三條 醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)職責(zé)：醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢(xún)，根據(jù)醫(yī)院定期呈報(bào)的藥物不良反應(yīng)及合 理用藥信息，確保進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價(jià)格昂貴的抗菌藥物進(jìn)入臨床。藥劑師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不退回處方提醒醫(yī)師者，處罰該藥劑師；如藥劑師已提醒醫(yī)師，醫(yī)師仍堅(jiān)持錯(cuò)誤者，則處罰該醫(yī)師。 第十條 住院醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，嚴(yán)格執(zhí)行紅花崗區(qū)人民醫(yī)院院辦發(fā) [2020]32 號(hào)文規(guī)定，即臨床科室需要使用‘特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診單’，提請(qǐng)醫(yī)院‘專(zhuān)家組 ’中至少三名專(zhuān)家會(huì)診同意后，方可使用，醫(yī)囑處方需經(jīng)高級(jí)專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)任職資格醫(yī)生簽名。 第八條 抗菌藥物的分級(jí)管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)生必須按專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格分級(jí)使用抗菌藥物。凡已明確限制性使用與特殊使用的藥物，不得降級(jí)使用；新購(gòu)進(jìn)的抗菌藥物亦必須根據(jù)其在治療中的地位，確定分級(jí)后再使用。 非限制性使用抗菌藥物是指經(jīng)過(guò)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制性使用抗菌藥物是與非限制性作用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥 性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制性藥物使用；特殊使用抗菌藥物是指不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物，新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者，藥品價(jià)格一般較昂貴。 第二章 抗菌藥物分類(lèi)、分級(jí)管理原則 第四條 抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級(jí)原則實(shí)行分級(jí)管理。 第三條 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)是病菌尚未查明的嚴(yán)重感染（包括免疫缺陷者的的嚴(yán)重感染）、單一抗菌藥物不能控制的混合感染和單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，可考慮聯(lián)合用藥；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其毒性反應(yīng)。 第一章 合理使用抗菌藥物的基本原則 第一條 使用抗菌藥物之前，首先應(yīng)盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫(yī)生應(yīng)以細(xì)菌學(xué)診斷為依據(jù)，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，使所選各類(lèi)抗菌藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應(yīng)；臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥 物動(dòng)力學(xué)特性，適應(yīng)癥和不良反應(yīng)；病情危急需在藥敏實(shí)驗(yàn)前用藥者，可先根據(jù)臨床診斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，待獲知藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果后再依據(jù)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，綜合考慮是否調(diào)整用藥，制定個(gè)體化的綜合給藥方案；按照病人的免疫狀態(tài)與臟器功能，選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。 建立基本藥物優(yōu)先合理使用的長(zhǎng)效機(jī)制，將基本藥物合理使用情況與醫(yī)師定期考核、職稱(chēng)晉升、績(jī)效工資發(fā)放、年終評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)等工作掛鉤，推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先、合理使用基本藥物。 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 52 頁(yè) 共 287 頁(yè) 持續(xù)改進(jìn) 由藥劑科對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)報(bào)告。 藥劑科按規(guī)定對(duì)基本藥物使用進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)，由醫(yī)院進(jìn)行公示通報(bào)，并進(jìn)行有效干預(yù)，對(duì)未優(yōu)先合理使用基本藥物的醫(yī)師進(jìn)行全院通報(bào)并處以經(jīng)濟(jì)處罰。 醫(yī)院每月對(duì)各臨床科室基本藥物使用指 標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤檢查及統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)基本藥物使用不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。 加強(qiáng)臨床藥師的作用 充分發(fā)揮臨床藥師在基本藥物合理使用中的作用。 實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制 臨床合 理使用基本藥物實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，并與科主任績(jī)效目標(biāo)考核掛鉤，將基本藥物使用金額比例分解到每個(gè)臨床科室，原則上每個(gè)臨床科室使用基本藥物的金額比例不能低于 30%。 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 51 頁(yè) 共 287 頁(yè) 加強(qiáng)基本藥物優(yōu)先合理使用的培訓(xùn) 藥劑科負(fù)責(zé)收集國(guó)家及省增補(bǔ)的基本藥物品種目錄、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》等相關(guān)資料，由醫(yī)務(wù)部組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核。、 藥劑科：負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持，同時(shí)負(fù)責(zé)基本藥物供應(yīng)、處方點(diǎn)評(píng)及對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析。 醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)組織基本藥物優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓(xùn)及監(jiān)管。 醫(yī)院?藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)?負(fù)責(zé)我院基本藥物的使用管理。建立基本藥物優(yōu)先和合理使用制度，是實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的重要內(nèi)容，是建立和完善公立醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，切實(shí)減輕群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要舉措。 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 50 頁(yè) 共 287 頁(yè) 基本藥物優(yōu)先合理使用的實(shí)施辦法 為貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，規(guī)范醫(yī)師處方行為， 確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用，特制定本實(shí)施辦法如下： 基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品，特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。 對(duì)開(kāi)具不合理處方醫(yī)師所在科室，按照醫(yī)院質(zhì)量控制相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核和處罰。 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 49 頁(yè) 共 287 頁(yè) 二、獎(jiǎng)懲規(guī)定 醫(yī)師開(kāi)具不規(guī)范處方，按每張?zhí)幏?20 元進(jìn)行處罰；開(kāi)具用藥不適宜處方，按每張?zhí)幏?30 元進(jìn)行處罰；開(kāi)具超常處方或大處方，按每張?zhí)幏?0 元進(jìn) 行處罰。 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方： （一）無(wú)適應(yīng)證用藥； （二）無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的； （三）無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的； （四）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具 2 種以上藥理作用相同藥物的。 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 44 頁(yè) 共 287 頁(yè) 表一 門(mén)診西藥房處方干預(yù)記錄表 編號(hào)： 醫(yī)生姓名 科別 處方日期 年 月 日 患者姓名 性別 年 齡 臨床診 斷 處方編號(hào) 處 方： 處方存在問(wèn)題： 干預(yù)措施及結(jié)果： 備注： 門(mén)診西藥房組長(zhǎng)意見(jiàn)： 責(zé)任藥師： 填表日期： 年 月 日 時(shí) 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 45 頁(yè) 共 287 頁(yè) 表二 門(mén)、急診普通處方點(diǎn)評(píng)匯總表 藥劑科處方點(diǎn)評(píng)小組 抽樣時(shí)間： 評(píng)價(jià)內(nèi)容 處方數(shù)（張） 構(gòu)成比（ %） 抽樣處方 不合理處方 不 適 宜 項(xiàng) 目 舉 例 及 分 析 用法用量不宜 重復(fù)用藥 聯(lián)合用藥不宜 選用藥品不宜 1 2 3 4 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 46 頁(yè) 共 287 頁(yè) 表三 門(mén)、急診西藥抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表 抽樣時(shí)間： 評(píng)價(jià)內(nèi)容 處方數(shù)（張） 構(gòu)成比（ %） 1 抽樣處方 2 抗菌藥物處方 3 不合理抗菌藥物處方 其 中 藥物選擇不宜 用量不宜 用法不宜 臨床診斷與用藥不符 4 抗菌藥物不合理用藥點(diǎn)評(píng) 序號(hào) 不適宜情況分析 1 2 3 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 47 頁(yè) 共 287 頁(yè) 處方點(diǎn)評(píng)獎(jiǎng)懲制度 為規(guī)范處方（醫(yī)囑）開(kāi)具，促進(jìn)臨床合理用藥，根據(jù)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)管理規(guī)定，制定本制度。 利用信息技術(shù)逐步實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上處方點(diǎn)評(píng)。 五、利用信息技術(shù)建立處方點(diǎn)評(píng)體系： 利用信息技術(shù)手段，按照相關(guān)要求對(duì)臨床用藥進(jìn)行監(jiān)管。 （二）不定期用量 異常藥品點(diǎn)評(píng)，責(zé)任人：臨床藥師。 四、專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)： （一）抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 43 頁(yè) 共 287 頁(yè) 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物：完成表五，責(zé)任人：臨床藥師。 （三）在院病人監(jiān)管：每月監(jiān)測(cè)各病房。 （二）下架病歷點(diǎn)評(píng)：每月抽各病房各 5 份出院病人病歷進(jìn)行全面點(diǎn)評(píng)。 每月處方抽查：每月抽門(mén)、急診處方各一天量進(jìn)行全面點(diǎn)評(píng)。完成表一。 一、點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范 （一）《二 級(jí)綜 合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（ 2020 年版） （二）《 2020 年全國(guó)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2020〕32 號(hào)） （三）《處方管理辦法》 (2020 年衛(wèi)生部令第 53號(hào) ) （四）《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（ 2020） 28 號(hào)） （五）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（ 2020 年衛(wèi)生部令第 84號(hào)） 二、點(diǎn)評(píng)范圍 （一）門(mén)、急診處方 （二）下架病歷 （三）在院病人監(jiān)管：心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普通外科、骨科 三、點(diǎn)評(píng)方法 （一）門(mén)、急診處方點(diǎn)評(píng)： 時(shí)時(shí)干預(yù)：處方調(diào)配核發(fā)時(shí)進(jìn)行審核，對(duì)不合理處方及時(shí)與處方醫(yī)生協(xié)調(diào)處理。 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 42 頁(yè) 共 287 頁(yè) 藥劑科處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作實(shí)施方案 紅花崗區(qū)人民醫(yī)院藥劑科在院處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組的領(lǐng)導(dǎo)下，按照《紅花崗區(qū)人民醫(yī)院處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作制度》的要求。 二十六、藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。 第六章 監(jiān)督管理 二十四、各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作的監(jiān)督管理，對(duì)不按規(guī)定開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。 二十二、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。采取相應(yīng)辦法定期公布處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；專(zhuān)家組根據(jù)處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的 問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。 十九、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方： 1. 無(wú)適應(yīng)證用藥； 2. 無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的； 3. 無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的； 4. 無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具 2 種以上藥理作用相同藥物的。 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 40 頁(yè) 共 287 頁(yè) （八）有配伍禁忌或者不良相互 作用的。 （六）聯(lián)合用藥不適宜的。 （四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的。 （二）遴選的藥品不適宜的。 （十五）中藥飲片處方藥物未按照?君、臣、佐、使?的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的，應(yīng)由中藥房人員參與中藥處方點(diǎn)評(píng)。 （十三）開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處 方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的。 （十一）單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的。 （九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的。 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 39 頁(yè) 共 287 頁(yè) （七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的。 （五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的。 （三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）。 （一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的。 十六、不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。 十四、利用信息技術(shù)建立處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。有完整、準(zhǔn)確的書(shū)面記錄。專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特 定疾病的藥物（如國(guó)家基本藥物、血液制遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 第 38 頁(yè) 共 287 頁(yè) 品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說(shuō)明書(shū)用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。 十、處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)當(dāng)按照確定的抽樣方法隨機(jī)抽取處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。 （二）具備中級(jí)以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 七、醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)成立處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)