【正文】 負責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)（蓋章） 年 月 日 監(jiān)督站考評意見監(jiān)督員（簽字）： 監(jiān)督單位（蓋章） 年 月 日 注：此表一式兩份，施工單位、安監(jiān)站各一份；成都市建筑施工安全監(jiān)督站監(jiān)制成都市建筑施工安全檢查評分表（綜合考評）安監(jiān)編號： 安523工程名稱建筑面積結(jié)構(gòu)層數(shù)工程地址項目經(jīng)理施工單位開工日期竣工日期企業(yè)自評等 級基礎(chǔ)階段主體階段裝飾階段安監(jiān)站考 評等 級基礎(chǔ)階段主體階段裝飾階段企業(yè)自查意見該項目安全資料齊備，各級安全教育均已按要求進行并履行簽字手續(xù)，各種安全生產(chǎn)獎懲措施均已落實，防護設(shè)施安全有效，施工現(xiàn)場的施工機具均運轉(zhuǎn)正常，各種材料均按施工平面圖布置，且堆碼整齊美觀，現(xiàn)場文明施工情況較好，符合JGJ59—99標準。符合JGJ59—99標準。負責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)（蓋章） 監(jiān)督站審核意 見 監(jiān)督員（簽字）： 監(jiān)督部門（蓋章） 注：此表一式兩份，施工單位、安監(jiān)站各一份；成都市建筑施工安全監(jiān)督站監(jiān)制 成都市建筑施工安全檢查評分表（基礎(chǔ)施工）安監(jiān)編號： 安520工程名稱建筑面積結(jié)構(gòu)層數(shù)工程地址項目經(jīng)理建設(shè)單位形象進度施工單位聯(lián)系電話項目自評總計得分（100分）項 目 及 評 分安全管理基坑支護模板工程“三寶”“四口”施工用電施工機具塔吊文明施工10分20分10分10分10分10分10分20分1899企業(yè)自查意見該項目安全資料齊備，三級教育已經(jīng)進行并已履行簽字手續(xù),安全生產(chǎn)責(zé)任制已制定，安全組織機構(gòu)已建立，安全措施合理，安全防護設(shè)施完善，安全合同書，安全技術(shù)交底、施工組織設(shè)計齊全，并落實簽字手續(xù)，施工現(xiàn)場的施工機具均已驗收并已經(jīng)合格，各種材料均按施工平面圖布置，且堆碼整齊美觀，防護欄桿均按要求設(shè)置現(xiàn)場文明施工情況較好，符合JGJ59—99標準。各防護裝置齊全有效。特種作業(yè)人員情況特種作業(yè)人員經(jīng)勞動部門培訓(xùn)合格后均持證上崗。接受單位在驗收合格接受后，施工中必須保持安全設(shè)施或設(shè)備的完好。移交單位安全員接受單位安全員移交單位負責(zé)人接受單位負責(zé)人移 交 日 期接 受 日 期總包單位意見： 負責(zé)人： 日期：注： 凡施工中甲單位的安全防護設(shè)施或設(shè)備，由乙單位在施工中使用時，或由乙單位委托甲單位搭設(shè)的安全防護設(shè)施及提供的設(shè)備時，必須辦理交接驗收記錄。符合規(guī)范要求準予使用檢查人：日期： 安全防護設(shè)施交接驗收記錄 安517工 程 名 稱總 包 單 位設(shè)施移交單位外架組設(shè)施接受單位移交部位或設(shè)施雙排外架一至五層移交單位意見： 接受單位必須負責(zé)外架的保護，不得損壞外架與建筑物的拉結(jié)，安全網(wǎng)的封閉。符合規(guī)范要求準予使用檢查人：日期： 9打樁機械打樁機械準用證齊全、有效；打樁機超高限位裝置符合要求，作業(yè)區(qū)周圍5米以內(nèi)無高壓線；起吊鋼絲繩子、潤滑良好，無斷絲超標現(xiàn)象；樁機行車走軌道鋪設(shè)應(yīng)符合原廠說明書規(guī)定，三支點履帶式樁機就位符合使用要求；機械潤滑、各螺栓緊固符合要求；電動機械電源接線及控制接觸可靠、連接電纜無破損。符合規(guī)范要求準予使用檢查人：日期： 7潛水泵電源線絕緣良好，外殼接零保護有效；電機負荷線應(yīng)采用YHS防水橡套電纜，不得承受外力；漏電保護器符合二級保護的要求。符合規(guī)范要求準予使用檢查人：日期： 5電焊機接零保護、漏電保護裝置齊全，二次空載降壓保護或角電保護裝置完善有效；有可靠的防雨措施，進出線防護罩要齊全，設(shè)置合理；焊把及把線絕緣良好，裝接正確，一次側(cè)電源進線長度不超過5米，二次長度不超過30米，焊機電源應(yīng)使用自動開關(guān)。 符合規(guī)范要求準予使用檢查人：日期：3電 鋸（圓盤鋸）防護擋板安全裝置及月牙罩符合要求；傳動部位防護裝置齊全牢固；操作必須采用單向按鈕開關(guān)；漏電保護器靈敏有效，接地或接零保護符合要求。符合規(guī)范要求準予使用檢查人：日期： 2木工平刨外露傳動部位必須有防護罩，室外使用，要有防雨操作棚；平刨刀刃處裝有護手防護裝置。 卸料平臺不宜過大，應(yīng)控制其面積。樽紅、白漆相間6顯著標明容許荷載值、人員和物料的總重量，嚴禁超過設(shè)計的容許荷載。 施工負責(zé)人：拆除班組措施落實人審批意見： 項目部審批負責(zé)人： 年 月 日 井字架、門式架檢查驗收記錄表 安58施工單位： 最大限載重量 ㎏ 編號:序號檢 查 內(nèi) 容 與 標 準檢查結(jié)果1底座基礎(chǔ)平整夯實，進行了處理用C20鋼筋砼澆筑尺寸為112井架門架及導(dǎo)軌的垂直度偏差全高≤3/‰5㎝3井架門架無水平彎曲，皺角現(xiàn)象無彎曲、皺角4天滑輪及橫梁安裝牢固，并符合設(shè)計高度要求合 格5所有滑輪的安裝位置和角度正確，并靈活潤滑合 格6纜風(fēng)繩的拉向和角度以及花籃螺絲均按規(guī)定設(shè)置合 格7纜風(fēng)和起重的鋼絲繩符合要求，連結(jié)方法正確合 格8纜風(fēng)的地籠或鉆樁的設(shè)置符合安全要求合 格9欄架內(nèi)吊欄定層安全裝置層層設(shè)置，靈敏可靠合 格10吊欄設(shè)置了自動升降門欄，欄高大于100cm欄高120㎝11吊欄設(shè)置了升高限位裝置，并經(jīng)試驗靈敏可靠安裝正確可靠12搖頭把桿俯仰繩和安全保險繩均按規(guī)定設(shè)置符合要求13卷揚機安裝牢固，視線良好，卷筒有防護裝置符合要求14卷揚機上方設(shè)置了防雨，防落物的堅固護棚符合要求15卷揚機的電箱及線路符合要求，并設(shè)置漏電保護裝置符合要求16井架門架有符合要求的防雷措施符合要求17井架門架及纜風(fēng)與鄰近輸電線路應(yīng)有安全距離符合要求18井架門架最大吊重量應(yīng)明確規(guī)定，井架按規(guī)定設(shè)置了配重符合要求19井架門架地面進料口上方應(yīng)按規(guī)定設(shè)置防護物符合要求20井架、門架設(shè)置起重限位器，并經(jīng)試驗靈敏可靠符合要求檢查驗收的結(jié)論意見符合規(guī)范要求同意使用檢查驗收人員簽字安全員：機械員：安裝人員代表：機操人員代表：工長： 2003年 月 日卸料平臺自檢表安515 單位名稱檢查日期載重量（kg）工程名稱層 次合格牌編號設(shè)計制作安裝要求序號檢 查 要 求1按規(guī)范進行設(shè)計和制作，計算書及圖紙編入施工組織設(shè)計2吊物卸料平臺、龍門架、井架卸料平臺應(yīng)按方案搭設(shè)，擱置點與上部拉結(jié)點，必須位于建筑物上，不得設(shè)置在腳手架等施工設(shè)施或設(shè)備上3斜支（拉）桿系統(tǒng)支（拉）桿構(gòu)造上兩邊各設(shè)前后兩道，兩道中的每道均應(yīng)作單道受力計算，一道作保險。 施工過程中，凡是需要拆除腳手架的受力桿件或在腳手架中開門洞、拆除腳手架拉結(jié)時，由具體施工班組長提出申請，經(jīng)該項目施工負責(zé)人核查，確定拆除的范圍和數(shù)量，并采取切實可行的加固措施后，由項目部技術(shù)、安全部門派人共同檢查驗收，合格后，再安排架子工班組進行拆除。腳手架在使用過程中，必須要有定期的檢查、保養(yǎng)制度。此自檢表只能作一次使用，分階段檢查合格后掛牌，每次檢查合格后掛一次牌。5㎝合格結(jié)論意見： 方案編制人：注：腳手架無施工方案、超過50m無計算書或未審批、無交底書，不得進行搭設(shè)、驗收。符合要求合格11上下斜道應(yīng)設(shè)在腳手架外側(cè)，斜道坡度按設(shè)計設(shè)置，并設(shè)防滑條，上下斜道必須穩(wěn)固，斜道兩側(cè)應(yīng)設(shè)兩道防護欄桿，臨邊應(yīng)設(shè)防護合格12大橫桿大橫桿步距≯，其水平高差≯桿長的1/150，最大不超過5㎝；大橫桿用直接扣件對接，接頭位置距中心節(jié)點距離≮1/3合格13扣件緊固力矩—5N施工部門負責(zé)人：申請人： 年 月 日 技術(shù)負責(zé)人： 年 月 日工地審批負責(zé)人： 年 月 日 監(jiān)理單位： 年 月 日質(zhì)量員： 年 月 日 安 全 員： 年 月 日鋼管外腳手架搭設(shè)自檢表單位名稱：四川鑫錦源建筑工程有限責(zé)任公司 工程名稱：石羊花苑 安59序號檢查項目搭 設(shè) 要 求檢點記錄結(jié)果1立桿基礎(chǔ)堅實平整、符合方案立桿基礎(chǔ)設(shè)計要求，有底座、墊板，并有排水設(shè)施需整改2架體與建筑物拉結(jié)拉結(jié)點的水平間距不得（ 4 ）m，垂直距離不得（ 3 ）m，拉結(jié)材料符合要求符合要求合格3防護欄桿及網(wǎng)自第二步起設(shè)欄桿扶手，防護欄桿上桿高度1—，—，按規(guī)定設(shè)置圍檔封閉，密目網(wǎng)（2000目）符合要求；操作層應(yīng)設(shè)踢腳板，高度≥18cm符合要求合格4施工層鋪板必須滿鋪架板，不得有探頭板符合要求合格5剪刀撐設(shè)置必須在兩端轉(zhuǎn)角處設(shè)置，兩組間距≯（ 6 ）m，與地面夾角應(yīng)控制在45o—60o間，自下而上連續(xù)設(shè)置；剪刀撐接頭錯接，桿件接長扣件距離不得40cm并不得60cm，且不少于兩只扣件緊固符合要求合格6腳手架材質(zhì)鋼管、扣件、螺栓、底座的質(zhì)量應(yīng)符合規(guī)范要求。.，必須采用穩(wěn)固的登高工具，高度超過3500㎜時，必須搭設(shè)腳手架。，上下應(yīng)有人接應(yīng)，隨拆隨運轉(zhuǎn)，并把活動部件固定牢靠，嚴禁放在腳手板上和拋扔。，周圍設(shè)繩綁圍欄或豎立警戒標志，地面應(yīng)設(shè)專人指揮，禁止非作業(yè)人員入內(nèi)。結(jié)論意見： 方案編制人： 年 月 日支撐架高度3米搭設(shè)班組負責(zé)人合格牌編號技術(shù)負責(zé)人施工負責(zé)人檢查日期注：首層支模立桿基礎(chǔ)必須夯實、墊板。立桿、橫桿接長桿件接頭應(yīng)錯開500mm，不得設(shè)在同一跨間內(nèi)，木桿接長按設(shè)計要求。2支撐材料支撐立柱材質(zhì)：木桿應(yīng)用松木或杉木，不得采用易變形、腐朽、拆裂、枯節(jié)的木材； 鋼管應(yīng)用外徑不小于φ48,無嚴重銹蝕、裂紋、變形。8作業(yè)環(huán)境作業(yè)人員應(yīng)有穩(wěn)定、安全的立足處；垂直、交叉作業(yè)時應(yīng)設(shè)置安全隔離防護措施，夜間施工應(yīng)設(shè)置足夠的照明燈具。機械作業(yè)位置應(yīng)穩(wěn)定、安全，挖土機作業(yè)半徑范圍內(nèi)嚴禁人員進出。5上下通道基坑施工必須設(shè)專用上下通道，通道的設(shè)置必須滿足安全施工要求。機械設(shè)備施工與基坑邊距離不符合安全要求時，應(yīng)有具體措施。3