【正文】 　　　“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與。、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。藥庫管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理。　　　、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點(diǎn)、賬物相符?！　　　⑼庥盟帯⑾緞┑人幤放c內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。　　　《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求?！　　∮兴幤焚A存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定?！　　?，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。，職責(zé)明確。15%。　　　，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。15%。　　　、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)?！　　?，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應(yīng)。，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。采購抗菌藥物品種原則上不超過種?！　　??！　　「鶕?jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。　　　、布局和流程合理，應(yīng)當(dāng)能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求?！　　♂t(yī)院藥劑科設(shè)置符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求。　　　?！　　?，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料?！　　?、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作?！　　♂t(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織?！　　　⒒颊呓逃碗S訪，提高患者治療依從性和隨訪率?！　　￠_展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢?！　　。?）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。　　　，內(nèi)容包括：　　?。?）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范?！　　《ㄆ趯?duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！　　?、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管工作?！　　　⒌怯?、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。　　　，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！　　∮袑ｉT部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！　　￠_展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作?！　　　⑽鬯幚矸舷嚓P(guān)規(guī)范?！　　“凑铡夺t(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物?！　　?、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作?！　　?、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。，防護(hù)措施適宜?！　　「鶕?jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物?！　　　笆自\負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者?！　　÷鋵?shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施?！　　。?）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容?！　　?duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)?！　　。?）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?！　　。?）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。　　?。?）感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。　　　根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定?！　　?、規(guī)范的培訓(xùn)。　　　。　　?。?）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織?！　　。?）有感染性疾病科。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。　　　感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。　　?。?）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分大于4分的例數(shù)等。，至少有，但不限于：　　?。?）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)?！　　　笆中g(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況?！　　??！　　《ㄆ陂_展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施?！　　　⒐ぷ饔?jì)劃和工作記錄。、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理?！　　】浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)?！　　??！　　??！　　〗⒙樽砜婆c輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。　　　?！　　??！　　〗⑿g(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。　　　?！　　∪砺樽砘颊邚?fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位?！　　　！　　。?）處理過程記錄于病歷/麻醉單中?！　　。?）有及時(shí)報(bào)告的流程?！　　∮新樽磉^程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范?！　　??！　　?。，執(zhí)行手術(shù)安全核查。　　　實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。　　　。、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度?！　　』颊呗樽砬暗闹橥?，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書?！　　?，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中?！　　　M行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及“麻醉中需注意的問題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中?！　　∮删哂匈Y質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。　　?。?）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。　　　（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！　　∮谢颊呗樽砬安∏樵u(píng)估和麻醉前討論制度?！　　。尽??！　　　！　　∈中g(shù)麻醉人員配置合理。，基本滿足臨床需要。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。，考核合格?！　　?。，并落實(shí)。有監(jiān)督檢查、反饋、處理?！　　。ɑ蛑屑?jí)四年以上）資格?！　　　！　　÷樽砉芾砼c持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。　　　。　　　“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。　　　有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。　　　（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。　　　（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）?！　　。?）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。　　　醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！　　?、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容?！　　?、工作計(jì)劃和工作記錄。、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。　　　科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系?！　　　！　　∈中g(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位?！　　。?）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！　　。?）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。　　　做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中?！　　??！　　?。（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程?！　　?、完整，合格率100%?！　　　！　　“凑铡恫v書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！　　??！　　?.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%?！　　　！锻饪剖中g(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作?！　　“凑铡锻饪剖中g(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。　　　?！　　。瑹o違規(guī)案例?！　　?。（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程?！　　♂t(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。　　　，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署?！　　。?）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。　　?。?）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)?！　　。?）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中?！　　≡诨颊呤中g(shù)前履行知情同意?！　　?，并有分析、反饋和整改措施。　　　，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等?！　　「鶕?jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。　　　?！　　。?）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊?！　　。?）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估?！　　?，及時(shí)更新相關(guān)信息?！　　??！　　∮卸ㄆ谑中g(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。　　　，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！　　。?）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！　　。?）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師?！　　∮惺中g(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。　　　，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄?！　　?duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)?！　　。?）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施?！　　　！　　?duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！　　?，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄?！　　　叭庇?xùn)練主要內(nèi)容之一?！　　。⒈究剖业馁|(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。　　　?！　　　⒐ぷ饔?jì)劃和工作記錄?！　　∮煽浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！　　〕鲈夯颊哂谐鲈盒〗Y(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名?！　　?、